Nucleotomía percutánea automatizada. Nueva técnica para la extracción del disco lumbar

1989/07/01 Beristain, Lander | Beristain, Xabier Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

El disco intervertebral es una estructura elástica cuya función principal es la de transmitir y absorber las cargas que soportan. Los discos están formados por dos partes: la exterior (compuesta por fibras dispuestas en forma de ananulus o capas de cebolla) y la interior (denominada núcleo mamífero y formada por abundante agua, lo que provoca una distribución equitativa de las cargas). Pero la edad y/o las condiciones patológicas hacen que el disco pierda la capacidad de distribución de cargas porque el núcleo denso pierde agua (el joven de 18 años tiene un 80% de agua, mientras que la persona de 80 años tiene un 60% de agua). Se producen fisuras en los anillos que pueden ser radiales o concéntricas. De estas grietas, dadas las diferentes posiciones de la columna, se puede extraer el núcleo pulposo comprimiendo las raíces nerviosas de la ornomuín o la propia ornomuina.

Para solucionar los problemas de compresión que genera el disco, Mixter y Bar utilizaban cirugía abierta por detrás en lugar de laminectomías, es decir, actuando directamente sobre la propia espalda. Esta técnica es habitual en la cirugía del disco lumbar. Hacia 1967 Smith creó otra técnica: la quimionucleosis. La técnica consiste en la inyección de quimiopapaína, que disuelve los componentes del núcleo mamífero y posteriormente se resurge eliminando el dolor bruscamente, pero el problema de esta técnica es que sólo se pueda utilizar una vez por el riesgo de reacciones alérgicas anafilácticas. Posteriormente se han ido explicando las técnicas percutáneas (intermedias de la piel) para extraer los discos heridos: primero la técnica de Hijikata, después las técnicas de Kambin y Gellman. En 1985 Oni y su equipo, tras analizar las técnicas percutáneas, vieron que los materiales quirúrgicos que se empleaban eran demasiado gruesos y que era necesario perseguir el peritoneo; y a partir de la intervención material que los oftalmólogos utilizaban en la vitrectomía, crearon una herramienta para la extracción del disco lumbar: Nucleótomo.

De esta forma se creó la disectomía lumbar percutánea Automatizada. Se pensó que era una panacea para todos los discos discontinuos, pero a la hora de usarlos no fue así, ya que los resultados no fueron tan buenos como se esperaba. Sólo en un 55% de los casos tuvo éxito. La mejor selección de pacientes ha supuesto un 73% del éxito. A partir de 1988 esta técnica se utiliza en Donostia-San Sebastián y se generalizará con la implantación del disco-manómetro.

El disco-manómetro se ha diseñado en la Universidad de Burdeos, en cuyo proceso de diseño ha participado el Dr. Algara de Barcelona. Con esta técnica se realiza una investigación en la preparación de la discal (inyectando líquido para comprobar su comportamiento físico) y se realiza la medición de la presión, clasificándose así en cuatro grupos. Una vez procesados los síntomas y las medidas de presiones en el ordenador, según estos cuatro grupos se decide si lo más conveniente es la quimionucleosis, la nucleotomía manual percutánea o automatizada, o si se trata de cirugía clásica.

Según el doctor Agustín Alvarez, se espera el éxito con nucleotomía percutánea automatizada al 80%-90%. Hasta la creación de la disco-manometría, las aptitudes para la nucleotomía automática no parecen claras y aunque los controles radiológicos son cada vez más sofisticados, esto sólo califica los discos patológicos, pero sin cuantificar el nivel de gasto del disco. La manometría discográfica comenzó a utilizarse en 1987, pero en la actualidad está siendo presentada en el mercado. Apareció por primera vez en Euskadi el 9 de junio de 1989, cuando se aplicó a 4 pacientes de “San Juan de Dios” de San Sebastián con disparo. En ella participaron los doctores Carlos Algara y Javier Castilla, ambos del Instituto Dexeus de Barcelona, y Agustín Álvarez, jefe clínico de “Pakea”. Este último nos explicó antes de la intervención: “Antes de la operación debemos ver la presión, ya que la prueba de disco-manometría dura un minuto y tiene una morbilidad menor que el rayo X o discoscanner”.

A pesar del avance de la disco-manometría, las posibilidades de la nucleotomía percutánea realmente automatizada son muy evidentes, siendo utilizada bajo anestesia local y control radiológico para la retirada del disco herido. Antes de la implantación de esta discotomía era necesaria una técnica quirúrgica convencional (disección muscular, extirpación de fragmentos óseos, etc.). Todo ello supone una ampliación del periodo de hospitalización, una disminución de la recuperación y un aumento de los costes económicos. La discotomía percutánea automatizada consiste en la introducción de una cánula de acero, bajo anestesia local, a través de una incisión de 2 mm (situada a 12 cm de la columna) tras la posición prono del paciente, hasta el disco, que se encuentra bajo anestesia local, de forma que si éste irrita las estructuras nerviosas, puede indicarnos si presenta dolor radicular.

Al llegar al disco se le hace un agujero en el anillo y luego se introduce el nucleótomo mediante la cánula. Este nucleótomo se basa en el sistema de “guilotina” y, aspirando desde una abertura lateral, el trozo de disco entra en el interior del nucleótomo tras ser cortado por un machete. Se transporta hasta una botella gracias a la absorción. El peso total de las partes cortadas puede variar entre 1 gramo y 7 gramos.

Como podemos observar, las ventajas de esta técnica son muy notables: 1. No requiere técnica sanguínea; 2. Puede hacerse con anestesia local; 3. No tiene complicaciones alérgicas; 4. Se puede realizar en el ambulatorio; 5. Con esta técnica disminuye considerablemente la incapacidad laboral (tanto física como psicológica); 6. El gasto sanitario se acorta considerablemente. Pero esta técnica también tiene sus defectos y el Dr. Alvarez afirma que “el mayor error de esta técnica es la imposibilidad de utilizarla en todos los discos discontinuos. Hay que hacer una selección concreta de los pacientes y en caso de cierta duda la disco-manometría clarificaría qué hacer antes del corte.

Las únicas discontinuidades que se deben operar mediante esta técnica son aquellas en las que el núcleo mamífero sale del disco. Si el disco está fragmentado, "secuestrado" o caído alrededor de raíces nerviosas, no se puede utilizar esta técnica. Como no sale todo el núcleo, pueden producirse recidivas (otras pausas de disco en el disco operado) y ocasionalmente fracasa un 15%. Tiene otros defectos: las lesiones de la raíz nerviosa no son frecuentes, pero se han descrito algunos casos de paraparesis. También pueden producirse lesiones vasculares, pero esto no es habitual.”

Entre los pacientes con disquete se encuentran dos grupos: uno que puede aprovecharse de la nucleotomía percutánea automatizada y otro que no permite el uso del nucleótomo. En este primer grupo, las pausas de disco sin complicaciones se presentan con cualquiera de los siguientes síntomas: El dolor de la pierna 1 es más fuerte que el dolor de espalda; 2. Parestasis (hormigueos) en un dermatoma; 3. Hallazgos neurológicos demostrativos; 4. Tras 6 semanas de tratamiento conservador no se realiza recuperación; 5. En el scanner se ve la interrupción inferior del ligamento.

Los pacientes del segundo grupo no cumplen los requisitos necesarios para utilizar el nucleótomo: 1 por artritis de columna vertebral o cualquier otro cambio, 2 por infección u otras condiciones de riesgo.

Hay que tener en cuenta que todo el material utilizado en nucleotomía es desechable y esta bandeja o kit es de 150.000 pts. que vale alrededor. Parece caro, pero valorando las incapacidades laborales, las estancias hospitalarias y la medicación, las estadísticas dicen que ahorra un 40% respecto a la cirugía tradicional. La aplicación inmediata de esta nueva técnica, una vez iniciada la interrupción, permite al paciente trabajar después de 3 semanas, pero la técnica tradicional puede tardar 3, 4 o 6 meses antes de comenzar a trabajar y además tiene más complicaciones. Parece que con la nucleotomía percutánea automatizada los resultados son buenos desde el principio y los pacientes no sufren dolor.

Esta técnica supone un avance significativo en el mundo de la medicina, pero los investigadores no dejan de trabajar y gracias a ello la Ciencia y la Medicina están dando pasos fundamentales. ¿Cuándo aparecerá otra técnica fascinante? Pronto, claro.