Nucleotomía percutània automatitzada. Nova tècnica per a l'extracció del disc lumbar

1989/07/01 Beristain, Lander | Beristain, Xabier Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

El disc intervertebral és una estructura elàstica la funció principal de la qual és la de transmetre i absorbir les càrregues que suporten. Els discos estan formats per dues parts: l'exterior (composta per fibres disposades en forma d'ananulus o capes de ceba) i la interior (denominada nucli mamífer i formada per abundant aigua, la qual cosa provoca una distribució equitativa de les càrregues). Però l'edat i/o les condicions patològiques fan que el disc perdi la capacitat de distribució de càrregues perquè el nucli dens perd aigua (el jove de 18 anys té un 80% d'aigua, mentre que la persona de 80 anys té un 60% d'aigua). Es produeixen fissures en els anells que poden ser radials o concèntriques. D'aquestes esquerdes, donades les diferents posicions de la columna, es pot extreure el nucli pulposo comprimint les arrels nervioses de l'ornomuín o la pròpia ornomuina.

Per a solucionar els problemes de compressió que genera el disc, Mixter i Bar utilitzaven cirurgia oberta per darrere en lloc de laminectomías, és a dir, actuant directament sobre la pròpia esquena. Aquesta tècnica és habitual en la cirurgia del disc lumbar. Cap a 1967 Smith va crear una altra tècnica: la quimionucleosis. La tècnica consisteix en la injecció de quimiopapaína, que dissol els components del nucli mamífer i posteriorment es ressorgeix eliminant el dolor bruscament, però el problema d'aquesta tècnica és que només es pugui utilitzar una vegada pel risc de reaccions al·lèrgiques anafilàctiques. Posteriorment s'han anat explicant les tècniques percutànies (intermèdies de la pell) per a extreure els discos ferits: primer la tècnica d'Hijikata, després les tècniques de Kambin i Gellman. En 1985 Oni i el seu equip, després d'analitzar les tècniques percutànies, van veure que els materials quirúrgics que s'empraven eren massa gruixos i que era necessari perseguir el peritoneu; i a partir de la intervenció material que els oftalmòlegs utilitzaven en la vitrectomia, van crear una eina per a l'extracció del disc lumbar: Nucleótomo.

D'aquesta forma es va crear la disectomía lumbar percutània Automatitzada. Es va pensar que era una panacea per a tots els discos discontinus, però a l'hora d'usar-los no va anar així, ja que els resultats no van ser tan bons com s'esperava. Només en un 55% dels casos va tenir èxit. La millor selecció de pacients ha suposat un 73% de l'èxit. A partir de 1988 aquesta tècnica s'utilitza en Donostia-Sant Sebastià i es generalitzarà amb la implantació del disc-manòmetre.

El disc-manòmetre s'ha dissenyat en la Universitat de Bordeus, en el procés de disseny de la qual ha participat el Dr. Algara de Barcelona. Amb aquesta tècnica es realitza una recerca en la preparació de la discal (injectant líquid per a comprovar el seu comportament físic) i es realitza el mesurament de la pressió, classificant-se així en quatre grups. Una vegada processats els símptomes i les mesures de pressions en l'ordinador, segons aquests quatre grups es decideix si el més convenient és la quimionucleosis, la nucleotomía manual percutània o automatitzada, o si es tracta de cirurgia clàssica.

Segons el doctor Agustín Alvarez, s'espera l'èxit amb nucleotomía percutània automatitzada al 80%-90%. Fins a la creació de la disc-manometría, les aptituds per a la nucleotomía automàtica no semblen clares i encara que els controls radiològics són cada vegada més sofisticats, això només qualifica els discos patològics, però sense quantificar el nivell de despesa del disc. La manometría discogràfica va començar a utilitzar-se en 1987, però en l'actualitat està sent presentada en el mercat. Va aparèixer per primera vegada a Euskadi el 9 de juny de 1989, quan es va aplicar a 4 pacients de “Sant Joan de Déu” de Sant Sebastià amb tret. En ella van participar els doctors Carlos Algara i Javier Castella, tots dos de l'Institut Dexeus de Barcelona, i Agustín Álvarez, cap clínic de “Pakea”. Aquest últim ens va explicar abans de la intervenció: “Abans de l'operació hem de veure la pressió, ja que la prova de disc-manometría dura un minut i té una morbiditat menor que el raig X o discoscanner”.

Malgrat l'avanç de la disc-manometría, les possibilitats de la nucleotomía percutània realment automatitzada són molt evidents, sent utilitzada baix anestesia local i control radiològic per a la retirada del disc ferit. Abans de la implantació d'aquesta discotomía era necessària una tècnica quirúrgica convencional (dissecció muscular, extirpació de fragments ossis, etc.). Tot això suposa una ampliació del període d'hospitalització, una disminució de la recuperació i un augment dels costos econòmics. La discotomía percutània automatitzada consisteix en la introducció d'una cànula d'acer, sota anestèsia local, a través d'una incisió de 2 mm (situada a 12 cm de la columna) després de la posició pron del pacient, fins al disc, que es troba sota anestèsia local, de manera que si aquest irrita les estructures nervioses, pot indicar-nos si presenta dolor radicular.

En arribar al disc se li fa un forat en l'anell i després s'introdueix el nucleótomo mitjançant la cànula. Aquest nucleótomo es basa en el sistema de “guilotina” i, aspirant des d'una obertura lateral, el tros de disc entra a l'interior del nucleótomo després de ser tallat per un matxet. Es transporta fins a una ampolla gràcies a l'absorció. El pes total de les parts tallades pot variar entre 1 gram i 7 grams.

Com podem observar, els avantatges d'aquesta tècnica són molt notables: 1. No requereix tècnica sanguínia; 2. Pot fer-se amb anestèsia local; 3. No té complicacions al·lèrgiques; 4. Es pot realitzar en l'ambulatori; 5. Amb aquesta tècnica disminueix considerablement la incapacitat laboral (tant física com psicològica); 6. La despesa sanitària s'escurça considerablement. Però aquesta tècnica també té els seus defectes i el Dr. Alvarez afirma que “el major error d'aquesta tècnica és la impossibilitat d'utilitzar-la en tots els discos discontinus. Cal fer una selecció concreta dels pacients i en cas de cert dubte la disc-manometría aclariria què fer abans del tall.

Les úniques discontinuïtats que s'han d'operar mitjançant aquesta tècnica són aquelles en les quals el nucli mamífer surt del disc. Si el disc està fragmentat, "segrestat" o caigut al voltant d'arrels nervioses, no es pot utilitzar aquesta tècnica. Com no surt tot el nucli, poden produir-se recidives (altres pauses de disc en el disc operat) i ocasionalment fracassa un 15%. Té altres defectes: les lesions de l'arrel nerviosa no són freqüents, però s'han descrit alguns casos de paraparesis. També poden produir-se lesions vasculars, però això no és habitual.”

Entre els pacients amb disquet es troben dos grups: un que pot aprofitar-se de la nucleotomía percutània automatitzada i un altre que no permet l'ús del nucleótomo. En aquest primer grup, les pauses de disc sense complicacions es presenten amb qualsevol dels següents símptomes: El dolor de la cama 1 és més forta que el dolor d'esquena; 2. Parestasis (formiguejos) en un dermatoma; 3. Troballes neurològiques demostratives; 4. Després de 6 setmanes de tractament conservador no es realitza recuperació; 5. En el scanner es veu la interrupció inferior del lligament.

Els pacients del segon grup no compleixen els requisits necessaris per a utilitzar el nucleótomo: 1 per artritis de columna vertebral o qualsevol altre canvi, 2 per infecció o altres condicions de risc.

Cal tenir en compte que tot el material utilitzat en nucleotomía és d'un sol ús i aquesta safata o kit és de 150.000 ptes. que val voltant. Sembla car, però valorant les incapacitats laborals, les estades hospitalàries i la medicació, les estadístiques diuen que estalvia un 40% respecte a la cirurgia tradicional. L'aplicació immediata d'aquesta nova tècnica, una vegada iniciada la interrupció, permet al pacient treballar després de 3 setmanes, però la tècnica tradicional pot trigar 3, 4 o 6 mesos abans de començar a treballar i a més té més complicacions. Sembla que amb la nucleotomía percutània automatitzada els resultats són bons des del principi i els pacients no sofreixen dolor.

Aquesta tècnica suposa un avanç significatiu en el món de la medicina, però els investigadors no deixen de treballar i gràcies a això la Ciència i la Medicina estan fent passos fonamentals. Quan apareixerà una altra tècnica fascinant? Aviat, clar.