Nucleotomía percutánea automatizada. Nova técnica paira a extracción do disco lumbar

1989/07/01 Beristain, Lander | Beristain, Xabier Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

O disco intervertebral é una estrutura elástica cuxa función principal é a de transmitir e absorber as cargas que soportan. Os discos están formados por dous partes: a exterior (composta por fibras dispostas en forma de ananulus ou capas de cebola) e a interior (denominada núcleo mamífero e formada por abundante auga, o que provoca una distribución equitativa das cargas). Pero a idade e/ou as condicións patolóxicas fan que o disco perda a capacidade de distribución de cargas porque o núcleo denso perde auga (o mozo de 18 anos ten un 80% de auga, mentres que a persoa de 80 anos ten un 60% de auga). Prodúcense fisuras nos aneis que poden ser radiais ou concéntricas. Destas gretas, dadas as diferentes posicións da columna, pódese extraer o núcleo pulposo comprimindo as raíces nerviosas da ornomuín ou a propia ornomuina.

Paira solucionar os problemas de compresión que xera o disco, Mixter e Bar utilizaban cirurxía aberta por detrás en lugar de laminectomías, é dicir, actuando directamente sobre as propias costas. Esta técnica é habitual na cirurxía do disco lumbar. Cara a 1967 Smith creou outra técnica: a quimionucleosis. A técnica consiste na inxección de quimiopapaína, que disolve os compoñentes do núcleo mamífero e posteriormente rexórdese eliminando a dor bruscamente, pero o problema desta técnica é que só se poida utilizar una vez polo risco de reaccións alérxicas anafilácticas. Posteriormente fóronse explicando as técnicas percutáneas (intermedias da pel) paira extraer os discos feridos: primeiro a técnica de Hijikata, despois as técnicas de Kambin e Gellman. En 1985 Oni e o seu equipo, tras analizar as técnicas percutáneas, viron que os materiais cirúrxicos que se empregaban eran demasiado grosos e que era necesario perseguir o peritoneo; e a partir da intervención material que os oftalmólogos utilizaban na vitrectomía, crearon una ferramenta paira a extracción do disco lumbar: Nucleótomo.

Desta forma creouse a disectomía lumbar percutánea Automatizada. Pensouse que era una panacea paira todos os discos descontinuos, pero á hora de usalos non foi así, xa que os resultados non foron tan bos como se esperaba. Só nun 55% dos casos tivo éxito. A mellor selección de pacientes supuxo un 73% do éxito. A partir de 1988 esta técnica utilízase en Donostia-San Sebastián e xeneralizarase coa implantación do disco-manómetro.

O disco-manómetro deseñouse na Universidade de Bordeus, en cuxo proceso de deseño participou o Dr. Algara de Barcelona. Con esta técnica realízase una investigación na preparación da discal (inxectando líquido paira comprobar o seu comportamento físico) e realízase a medición da presión, clasificándose así en catro grupos. Una vez procesados os síntomas e as medidas de presións no computador, segundo estes catro grupos decídese si o máis conveniente é a quimionucleosis, a nucleotomía manual percutánea ou automatizada, ou si trátase de cirurxía clásica.

Segundo o doutor Agustín Alvarez, espérase o éxito con nucleotomía percutánea automatizada ao 80%-90%. Até a creación do disco-manometría, as aptitudes paira a nucleotomía automática non parecen claras e aínda que os controis radiológicos son cada vez máis sofisticados, isto só cualifica os discos patolóxicos, pero sen cuantificar o nivel de gasto do disco. A manometría discográfica comezou a utilizarse en 1987, pero na actualidade está a ser presentada no mercado. Apareceu por primeira vez en Euskadi o 9 de xuño de 1989, cando se aplicou a 4 pacientes de “San Juan de Deus” de San Sebastián con disparo. Nela participaron os doutores Carlos Algara e Javier Castela, ambos os do Instituto Dexeus de Barcelona, e Agustín Álvarez, xefe clínico de “Pakea”. Este último explicounos antes da intervención: “Antes da operación debemos ver a presión, xa que a proba de disco-manometría dura un minuto e ten una morbilidad menor que o raio X ou discoscanner”.

A pesar do avance do disco-manometría, as posibilidades da nucleotomía percutánea realmente automatizada son moi evidentes, sendo utilizada baixo anestesia local e control radiológico paira a retirada do disco ferido. Antes da implantación desta discotomía era necesaria una técnica cirúrxica convencional (disección muscular, extirpación de fragmentos óusevos, etc.). Todo iso supón una ampliación do período de hospitalización, una diminución da recuperación e un aumento dos custos económicos. A discotomía percutánea automatizada consiste na introdución dunha cánula de aceiro, baixo anestesia local, a través de una incisión de 2 mm (situada a 12 cm da columna) tras a posición prono do paciente, até o disco, que se atopa baixo anestesia local, de forma que se este irrita as estruturas nerviosas, pode indicarnos se presenta dor radicular.

Ao chegar ao disco fáiselle un buraco no anel e logo introdúcese o nucleótomo mediante a cánula. Este nucleótomo baséase no sistema de “guilotina” e, aspirando desde unha abertura lateral, o anaco de disco entra no interior do nucleótomo tras ser cortado por un machete. Transpórtase até unha botella grazas á absorción. O peso total das partes cortadas pode variar entre 1 gramo e 7 gramos.

Como podemos observar, as vantaxes desta técnica son moi notables: 1. Non require técnica sanguínea; 2. Pode facerse con anestesia local; 3. Non ten complicacións alérxicas; 4. Pódese realizar no ambulatorio; 5. Con esta técnica diminúe considerablemente a incapacidade laboral (tanto física como psicolóxica); 6. O gasto sanitario acúrtase considerablemente. Pero esta técnica tamén ten os seus defectos e o Dr. Alvarez afirma que “o maior erro desta técnica é a imposibilidade de utilizala en todos os discos descontinuos. Hai que facer una selección concreta dos pacientes e en caso de certa dúbida o disco-manometría clarificaría que facer antes do corte.

As únicas discontinuidades que se deben operar mediante esta técnica son aquelas en as que o núcleo mamífero salgue do disco. Se o disco está fragmentado, "secuestrado" ou caído ao redor de raíces nerviosas, non se pode utilizar esta técnica. Como non salgue todo o núcleo, poden producirse recidivas (outras pausas de disco no disco operado) e ocasionalmente fracasa un 15%. Ten outros defectos: as lesións da raíz nerviosa non son frecuentes, pero se describiron algúns casos de paraparesis. Tamén poden producirse lesións vasculares, pero isto non é habitual.”

Entre os pacientes con disquete atópanse dous grupos: un que pode aproveitarse da nucleotomía percutánea automatizada e outro que non permite o uso do nucleótomo. Neste primeiro grupo, as pausas de disco sen complicacións preséntanse con calquera dos seguintes síntomas: A dor da perna 1 é máis forte que a dor de costas; 2. Parestasis (hormigueos) nun dermatoma; 3. Achados neurológicos demostrativos; 4. Tras 6 semanas de tratamento conservador non se realiza recuperación; 5. No scanner vese a interrupción inferior do ligamento.

Os pacientes do segundo grupo non cumpren os requisitos necesarios paira utilizar o nucleótomo: 1 por artrite de columna vertebral ou calquera outro cambio, 2 por infección ou outras condicións de risco.

Hai que ter en conta que todo o material utilizado en nucleotomía é desechable e esta bandexa ou kit é de 150.000 pts. que vale ao redor. Parece caro, pero valorando as incapacidades laborais, as estancias hospitalarias e a medicación, as estatísticas din que aforra un 40% respecto da cirurxía tradicional. A aplicación inmediata desta nova técnica, una vez iniciada a interrupción, permite ao paciente traballar despois de 3 semanas, pero a técnica tradicional pode tardar 3, 4 ou 6 meses antes de comezar a traballar e ademais ten máis complicacións. Parece que coa nucleotomía percutánea automatizada os resultados son bos desde o principio e os pacientes non sofren dor.

Esta técnica supón un avance significativo no mundo do medicamento, pero os investigadores non deixan de traballar e grazas a iso a Ciencia e o Medicamento están a dar pasos fundamentais. Cando aparecerá outra técnica fascinante? Pronto, claro.