Píldora: beneficios y daños

1989/06/01 Bardino von, K. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Diferentes tipos de pastillas.

Las dos grandes hormonas femeninas, el estradiol y la progesterona, se conocían en la década de los 50 que la ovulación podía paralizarse. De ahí a pensar que se pueden utilizar como anticonceptivos.

El investigador norteamericano Gregory Pinais fue el primero en probar con animales. Tras estas pruebas, en 1956 se empezó a utilizar con mujeres de Puerto Rico y Haití. Los ensayos fueron aumentando en los años siguientes: Las mujeres de India, México, Estados Unidos y Reino Unido tomaron la cebolla en esta fase. Así, tras varias sesiones, se consiguió llegar a los productos más utilizados actualmente, los estroprogestivos. Estas están formadas por estrógenos y una progesterona por síntesis, pudiendo variar las proporciones entre ambas de una marca comercial a otra. Serán, pues, extroprogestivos, los temas a tratar en este artículo, ya que, como ya se ha mencionado anteriormente, son los propios participantes en la composición de la mayoría de las pastillas.

Los anticonceptivos de estas composiciones comenzaron a utilizarse en la década de 1960 y desde entonces se han realizado numerosos estudios en su entorno. El objetivo de la píldora no es curar una enfermedad, por lo que se debe exigir una sostenibilidad muy alta. Se ha prestado especial atención a los efectos a largo plazo, ya que su objetivo es que las mujeres lo tomen durante años (y en ocasiones durante décadas). De ahí que se hayan realizado estudios epidemiológicos basados en largos seguimientos de los usuarios. También se han utilizado metodologías de farmacología clínica y toxicología animal.

Sin embargo, las conclusiones de todas estas investigaciones no son muy seguras y lo que vamos a analizar en este artículo no es lo que se conoce sobre este tema, sino la validez de estos conocimientos.

Efectos poco estudiados

El estudio de los efectos secundarios de los anticonceptivos orales se ha centrado en enfermedades graves como complicaciones cardiovasculares o cáncer. Los efectos secundarios favorables de la píldora, u otros efectos de mayor frecuencia y nada favorables sin ser graves, son mermados en la literatura de la zona.

Entre estos últimos se encuentran, por ejemplo, los que se producen a nivel de piel y mucosas: pigmentación de la piel, reproducción del vello, etc. La resistencia al acné no es tan sistemática como se ha dicho, sino que depende en gran medida del compuesto progestivo utilizado. Muchas veces se ha atribuido a las píldoras la presencia de hongos vaginales, entre un 5-29% según los autores. No se ha trabajado mucho sobre estas conclusiones que se han considerado de poca importancia, pero habría que tener en cuenta que, por no ser agudas o graves, afectan a la vida de un gran número de mujeres.

Como resultado del seguimiento clásico a los usuarios se han descrito otros efectos como infecciones urinarias, dolores de cabeza, depresiones y disminución de la libido. Sin embargo, estos efectos son frecuentes en pruebas clínicas de cualquier otro medicamento y es difícil comprobar que tienen un origen yatrógeno, es decir, medicinal.

Otro aspecto poco trabajado es el de las interacciones entre medicamentos. Por un lado, la píldora puede alterar el metabolismo de otros medicamentos, por ejemplo, aumentar la toxicidad de algunos antidepresivos y reducir la actividad anticoagulante. Por otro lado, la utilización de otros medicamentos junto con la píldora puede alterar el efecto de esta última y quedarse embarazada. Este es el caso de los tuberculosicónicos y barbitúricos. Por lo poco que sabemos sobre este tema, el hecho de que la mujer se quede embarazada mientras coge las pastillas y se le ha olvidado o que es responsabilidad suya no parece correcto.

Riesgos cardiovasculares: lo que sabemos y lo que no sabemos

Los riesgos carbiovasculares son uno de los más preocupantes de los producidos por los anticonceptivos orales. Las complicaciones carbiovasculares derivadas de los estroprogestivos se agrupan en cuatro grupos: hipertensión, trombosis, accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardio. La tensión arterial de casi todas las mujeres que toman la píldora aumenta, aunque en muy pequeña medida, pero este aumento entre el 1% y el 5% de los usuarios supera las medidas que definen la hipertensión arterial. Generalmente no llega a ser muy alto y al abandonar el tratamiento baja de nuevo a sus valores normales.

La tendencia a la hipertensión aumenta con la duración del tratamiento. Aunque este dato es unánime, la interpretación es difícil e incómoda. ¿Existe población de riesgo? ¿Cuáles son los efectos de esta hipertensión moderada sobre las complicaciones habitualmente atribuibles a la hipertensión?

Ya en los años sesenta se detectaron trombosis entre las mujeres que tomaban la píldora. En la mayoría de los casos se trataba de trombos venosos, la mayoría de ellos de extremidades inferiores y cuyo principal riesgo era la embolia pulmonar por migración del coágulo, que a menudo implicaba la muerte. También puede tocar otros órganos como el hígado, la retina o el oído. En este último caso puede aparecer la sordera del bapate.

También se piensa que puede afectar a infartos de miocardio. El factor de riesgo más importante para el infarto es sin duda el tabaquismo, pero parece que cuando la píldora coincide con la edad que es un factor de riesgo, los riesgos de ambos no se suman, sino que se multiplican. Por lo tanto, se comporta de forma sinérgica con la edad y parece que el riesgo puede persistir incluso después de haber dejado de tomar las pastillas.

El problema se agravó a principios de esta década con la publicación de artículos en los que la píldora no causaba peligro en algunas revistas médicas.

Por otro lado, se ha considerado durante mucho tiempo que el riesgo de enfermedades cardiovasculares estaba relacionado con la proporción de estrógenos del compuesto. Datos más recientes indican que los progestivos también tienen influencia. Por lo tanto, según este dato, vamos a desbaratar el equilibrio óptimo entre los compuestos estrogénicos y progestivos.

La preocupación permanente en materia de anticonceptivos orales ha sido y es la composición de la píldora. En la búsqueda de la máxima seguridad se ha buscado reducir la dosis de hormonas, al estar la efectividad como límite anticonceptivo inferior. Así, la dosis de estrógeno ha descendido de los 100 m de la píldora inicial a los 50 ó 30 actuales.

De engordar a perder las menstruaciones y otros

La opinión de quien engorda las pastillas está muy extendida. Pero no se han realizado muchos estudios en profundidad sobre este punto. El engorde moderado, ganando aproximadamente dos kilos, suele ser muy común durante los seis primeros meses de tratamiento y normalmente son los kilos que se pierden inmediatamente si se abandona el tratamiento.

¿Y qué sabemos de los efectos ginecológicos? Amenorrea, es decir, si la ausencia de menstruación es muy rara, cuando se produce se convierte en una fuente de ansiedad por el miedo a un embarazo fortuito. Sin embargo, las amenorras más frecuentes son las que aparecen tras el abandono de las pastillas y se producen en el 2% de las mujeres usuarias. A veces se tarda en volver a sus ciclos hormonales normales. Pero la píldora no genera esterilidad: la fecundidad de los usuarios es la misma que la de las mujeres que nunca han utilizado la píldora.

A continuación, tomaremos como objeto de estudio el hígado, que es el camino hacia la eliminación de los estroprogestivos. El riesgo de enfermedades hepáticas producidas por medicamentos es elevado, por lo que se realizan numerosos estudios sobre reacciones hepáticas en farmacología clínica. Se han descrito hepatitis, aunque en la mayoría de las mujeres se han utilizado pastillas de composición antigua.

Otras dos complicaciones en el hígado son la trombosis de la vena suprahepática (muy rara pero muy grave) y la aparición del adenoma hepatocelular. Esta incidencia entre los usuarios de las pastillas es muy alta, al menos 30 veces superior a la normal. El riesgo de este tumor benigno es una fractura intraperitoneal, pero parece que el tumor retrocede poco a poco tras dejar el tratamiento. Sin embargo, teniendo en cuenta la baja incidencia de esta enfermedad sobre el conjunto de la población, la frecuencia absoluta sigue siendo muy baja: un caso anual entre cien mil usuarios.

El cáncer en el centro del debate

Si queremos analizar la relación entre los anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer, enseguida encontraremos problemas metodológicos. Cómo obtener datos fiables si no existe un modelo animal que permita reproducir adecuadamente el ciclo femenino, si la frecuencia de algunas enfermedades que se pretenden medir es muy baja, si el intervalo de tiempo entre los dos hechos que se quieren analizar es tan grande, etc. ?? Se utilizan diferentes métodos para superar todas estas y otras barreras. No es lo mismo estudiar los casos de adenoma hepatocitario que de cáncer de mama. En la primera, como se ha visto más arriba, la relación entre enfermedad y píldora puede ser estrecha, pero la frecuencia de la enfermedad es tan baja que seguiría teniendo una enfermedad muy rara.

El caso del cáncer de mama es diferente. En algunos países occidentales afecta a una de cada catorce mujeres, lo que provocaría que el menor incremento de frecuencias por píldora aumentase considerablemente los casos de enfermedad.

¿Cuáles son otros factores de riesgo para el cáncer de mama? edad superior a 40 años, predisposición genética (puede conocerse a través de casos familiares), ciertas mastopatías benignas, ausencia de hijos, primer embarazo desde 34 años o tardía menopausia.

A pesar de que todos estos factores han sido analizados en mayor o menor medida, el debate de los últimos años se ha centrado en la conocida influencia del estrógeno en la aparición de tumores de mama, especialmente en las mujeres muy jóvenes o que han utilizado la píldora más de 4 años en años anteriores al primer embarazo. Mientras que algunas investigaciones afirman que las mujeres de estos dos grupos tienen más riesgo, otras lo han negado.

La segunda preocupación sobre el cáncer sería el cáncer de cuello de útero. Los estudios realizados en este caso también presentan problemas metodológicos y en este caso habría que añadir una nueva variable: los usuarios de la píldora realizan más exploraciones médicas. Esto puede distorsionar la realidad, ya que en ellos se detecta con mayor frecuencia y antes el cáncer de cuello de útero, alejándose de la frecuencia real de la enfermedad.

Al contrario de lo que ocurre con el cáncer de mama, los diferentes investigadores parecen estar de acuerdo en que el uso prolongado de la píldora (más de cinco o ocho años, según los investigadores) aumenta el riesgo de cáncer de cuello de útero. Y parece que los estroprogestivos también aceleran el desarrollo de estos tumores malignos.

No hay que olvidar que en el caso de los cánceres de endometrio y ovario, la píldora tiene una función protectora, ya que la mayoría de las investigaciones en este campo lo confirman. El riesgo de los usuarios en estos cánceres sería la mitad de los demás.

Relación riesgo/beneficio

Los anticonceptivos orales no tienen como objetivo curar o prevenir la enfermedad. La píldora es sin duda el único medicamento con esta característica. La medida del beneficio es la probabilidad de curación o mejoría de una patología para evaluar el riesgo/beneficio con medicamentos. Por tanto, ¿cómo se realiza esta evaluación? En primer lugar, es uno de los pocos medicamentos que cumple su objetivo casi el 100%. Y lo segundo es que hay que compararlo con cosas comparables. En ningún caso se puede comparar con el embarazo o el aborto como se hace en algunos artículos científicos.

Esto, sin la ayuda de la medicina, supone reconocer que la consecuencia de todos los coitos es el embarazo. Y eso no es así. Parece más lógico compararlo con otros métodos de la misma área, teniendo en cuenta el riesgo, la seguridad y la calidad de vida. Parece humano, incluir todos los métodos para esa comparación, incluso sin medicina sexual.

Pero la demanda de la píldora ha sido y sigue siendo fuerte. ¿Qué significa esto? ¿Que el usuario (y no nadie) decide tomarlo? ¿Y es cierto lo que tantas veces se ha repetido, es decir, que los usuarios conocen qué están haciendo y han valorado los riesgos y beneficios? Un estudio realizado en Francia hace unos años señalaba que las mujeres ginecólogas y las esposas de los hombres ginecólogos usaban la píldora en un porcentaje menor que la media francesa. ¿Qué significa eso?

Volviendo a los efectos perniciosos de la píldora, el verdadero problema es si las dudas sobre la píldora son más abundantes y profundas que las que se admiten en ámbitos similares. Algunos consideran que esta pregunta tiene una respuesta afirmativa. Si la duda sobre el uso de la píldora persiste, las consecuencias se deben a que son de gran magnitud: millones de mujeres sanas (y a lo largo de muchos años) están tomando este medicamento todos los días.

Por otro lado, la práctica científica no es ajena a otros efectos. El estudio de los métodos anticonceptivos se ha centrado principalmente en las mujeres, siendo el de los hombres muy limitado. Esto significa que los riesgos que se consideran aceptables para las mujeres están a la altura de lo que no son aceptables para los hombres. Si por anticonceptivos hubiera una disminución de la libido, se conoce lo que supone en los hombres, pero en las mujeres no es tan evidente.

Después de todo esto, podemos decir que desde el punto de vista científico el problema no es tan preocupante. Pero desde el punto de vista moral hay un punto claro: aunque se demostrara que la píldora no tiene ningún peligro, esto no excluye el riesgo que suponía no tener tanta certeza cuando se comercializó. La moralidad de una empresa no puede basarse en conclusiones afirmadas “a posteriori”. Los problemas más graves que hemos comentado pueden deberse a una dosificación de las primeras píldoras y a una menor peligrosidad derivada de posteriores mejoras. ¿Pero eso no merece el nombre de “experimentación en especie humana”?