Píndola: beneficis i danys

1989/06/01 Bardino von, K. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Diferents tipus de pastilles.

Les dues grans hormones femenines, l'estradiol i la progesterona, es coneixien en la dècada dels 50 que l'ovulació podia paralitzar-se. D'aquí a pensar que es poden utilitzar com a anticonceptius.

L'investigador nord-americà Gregory Pinais va ser el primer a provar amb animals. Després d'aquestes proves, en 1956 es va començar a utilitzar amb dones de Puerto Rico i Haití. Els assajos van anar augmentant en els anys següents: Les dones de l'Índia, Mèxic, els Estats Units i Regne Unit van prendre la ceba en aquesta fase. Així, després de diverses sessions, es va aconseguir arribar als productes més utilitzats actualment, els estroprogestivos. Aquestes estan formades per estrògens i una progesterona per síntesi, podent variar les proporcions entre totes dues d'una marca comercial a una altra. Seran, doncs, extroprogestivos, els temes a tractar en aquest article, ja que, com ja s'ha esmentat anteriorment, són els propis participants en la composició de la majoria de les pastilles.

Els anticonceptius d'aquestes composicions van començar a utilitzar-se en la dècada de 1960 i des de llavors s'han realitzat nombrosos estudis en el seu entorn. L'objectiu de la píndola no és curar una malaltia, per la qual cosa s'ha d'exigir una sostenibilitat molt alta. S'ha prestat especial atenció als efectes a llarg termini, ja que el seu objectiu és que les dones el prenguin durant anys (i a vegades durant dècades). Per aquest motiu s'hagin realitzat estudis epidemiològics basats en llargs seguiments dels usuaris. També s'han utilitzat metodologies de farmacologia clínica i toxicologia animal.

No obstant això, les conclusions de totes aquestes recerques no són molt segures i el que analitzarem en aquest article no és el que es coneix sobre aquest tema, sinó la validesa d'aquests coneixements.

Efectes poc estudiats

L'estudi dels efectes secundaris dels anticonceptius orals s'ha centrat en malalties greus com a complicacions cardiovasculars o càncer. Els efectes secundaris favorables de la píndola, o altres efectes de major freqüència i gens favorables sense ser greus, són minvats en la literatura de la zona.

Entre aquests últims es troben, per exemple, els que es produeixen a nivell de pell i mucoses: pigmentació de la pell, reproducció del borrissol, etc. La resistència a l'acne no és tan sistemàtica com s'ha dit, sinó que depèn en gran manera del compost progestivo utilitzat. Moltes vegades s'ha atribuït a les píndoles la presència de fongs vaginals, entre un 5-29% segons els autors. No s'ha treballat molt de sobre aquestes conclusions que s'han considerat de poca importància, però caldria tenir en compte que, per no ser agudes o greus, afecten la vida d'un gran nombre de dones.

Com a resultat del seguiment clàssic als usuaris s'han descrit altres efectes com a infeccions urinàries, maldecaps, depressions i disminució de la libido. No obstant això, aquests efectes són freqüents en proves clíniques de qualsevol altre medicament i és difícil comprovar que tenen un origen yatrógeno, és a dir, medicinal.

Un altre aspecte poc treballat és el de les interaccions entre medicaments. D'una banda, la píndola pot alterar el metabolisme d'altres medicaments, per exemple, augmentar la toxicitat d'alguns antidepressius i reduir l'activitat anticoagulant. D'altra banda, la utilització d'altres medicaments juntament amb la píndola pot alterar l'efecte d'aquesta última i quedar-se embarassada. Aquest és el cas dels tuberculosicónicos i barbitúrics. Pel poc que sabem sobre aquest tema, el fet que la dona es quedi embarassada mentre agafa les pastilles i se li ha oblidat o que és responsabilitat seva no sembla correcte.

Riscos cardiovasculars: el que sabem i el que no sabem

Els riscos carbiovasculares són un dels més preocupants dels produïts pels anticonceptius orals. Les complicacions carbiovasculares derivades dels estroprogestivos s'agrupen en quatre grups: hipertensió, trombosi, accidents cerebrovasculars i infart de miocardi. La tensió arterial de gairebé totes les dones que prenen la píndola augmenta, encara que en molt petita mesura, però aquest augment entre l'1% i el 5% dels usuaris supera les mesures que defineixen la hipertensió arterial. Generalment no arriba a ser molt alt i en abandonar el tractament baixa de nou als seus valors normals.

La tendència a la hipertensió augmenta amb la durada del tractament. Encara que aquesta dada és unànime, la interpretació és difícil i incòmoda. Existeix població de risc? Quins són els efectes d'aquesta hipertensió moderada sobre les complicacions habitualment atribuïbles a la hipertensió?

Ja en els anys seixanta es van detectar trombosis entre les dones que prenien la píndola. En la majoria dels casos es tractava de trombes venosos, la majoria d'ells d'extremitats inferiors i el principal risc de les quals era l'embòlia pulmonar per migració del coàgul, que sovint implicava la mort. També pot tocar altres òrgans com el fetge, la retina o l'oïda. En aquest últim cas pot aparèixer la sordesa del bapate.

També es pensa que pot afectar infarts de miocardi. El factor de risc més important per a l'infart és sens dubte el tabaquisme, però sembla que quan la píndola coincideix amb l'edat que és un factor de risc, els riscos de tots dos no se sumen, sinó que es multipliquen. Per tant, es comporta de manera sinèrgica amb l'edat i sembla que el risc pot persistir fins i tot després d'haver deixat de prendre les pastilles.

El problema es va agreujar a principis d'aquesta dècada amb la publicació d'articles en els quals la píndola no causava perill en algunes revistes mèdiques.

D'altra banda, s'ha considerat durant molt de temps que el risc de malalties cardiovasculars estava relacionat amb la proporció d'estrògens del compost. Dades més recents indiquen que els progestivos també tenen influència. Per tant, segons aquesta dada, desbaratarem l'equilibri òptim entre els compostos estrogénicos i progestivos.

La preocupació permanent en matèria d'anticonceptius orals ha estat i és la composició de la píndola. En la cerca de la màxima seguretat s'ha buscat reduir la dosi d'hormones, en estar l'efectivitat com a límit anticonceptiu inferior. Així, la dosi d'estrogen ha descendit dels 100 m de la píndola inicial als 50 o 30 actuals.

D'engreixar a perdre les menstruacions i uns altres

L'opinió de qui engreixa les pastilles està molt estesa. Però no s'han realitzat molts estudis en profunditat sobre aquest punt. L'engreixament moderat, guanyant aproximadament dos quilos, sol ser molt comú durant els sis primers mesos de tractament i normalment són els quilos que es perden immediatament si s'abandona el tractament.

I què sabem dels efectes ginecològics? Amenorrea, és a dir, si l'absència de menstruació és molt estranya, quan es produeix es converteix en una font d'ansietat per la por a un embaràs fortuït. No obstant això, les amenorras més freqüents són les que apareixen després de l'abandó de les pastilles i es produeixen en el 2% de les dones usuàries. A vegades es triga a tornar als seus cicles hormonals normals. Però la píndola no genera esterilitat: la fecunditat dels usuaris és la mateixa que la de les dones que mai han utilitzat la píndola.

A continuació, prendrem com a objecte d'estudi el fetge, que és el camí cap a l'eliminació dels estroprogestivos. El risc de malalties hepàtiques produïdes per medicaments és elevat, per la qual cosa es realitzen nombrosos estudis sobre reaccions hepàtiques en farmacologia clínica. S'han descrit hepatitis, encara que en la majoria de les dones s'han utilitzat pastilles de composició antiga.

Altres dues complicacions en el fetge són la trombosi de la vena suprahepática (molt estranya però molt greu) i l'aparició de l'adenoma hepatocel·lular. Aquesta incidència entre els usuaris de les pastilles és molt alta, almenys 30 vegades superior a la normal. El risc d'aquest tumor benigne és una fractura intraperitoneal, però sembla que el tumor retrocedeix a poc a poc després de deixar el tractament. No obstant això, tenint en compte la baixa incidència d'aquesta malaltia sobre el conjunt de la població, la freqüència absoluta continua sent molt baixa: un cas anual entre cent mil usuaris.

El càncer en el centre del debat

Si volem analitzar la relació entre els anticonceptius orals i el risc de càncer, de seguida trobarem problemes metodològics. Com obtenir dades fiables si no existeix un model animal que permeti reproduir adequadament el cicle femení, si la freqüència d'algunes malalties que es pretenen mesurar és molt baixa, si l'interval de temps entre els dos fets que es volen analitzar és tan gran, etc. ?? S'utilitzen diferents mètodes per a superar totes aquestes i altres barreres. No és el mateix estudiar els casos d'adenoma hepatocitario que de càncer de mama. En la primera, com s'ha vist més amunt, la relació entre malaltia i píndola pot ser estreta, però la freqüència de la malaltia és tan baixa que continuaria tenint una malaltia molt estranya.

El cas del càncer de mama és diferent. En alguns països occidentals afecta a una de cada catorze dones, la qual cosa provocaria que el menor increment de freqüències per píndola augmentés considerablement els casos de malaltia.

Quin són altres factors de risc per al càncer de mama? edat superior a 40 anys, predisposició genètica (pot conèixer-se a través de casos familiars), certes mastopatías benignes, absència de fills, primer embaràs des de 34 anys o tardana menopausa.

A pesar que tots aquests factors han estat analitzats en major o menor mesura, el debat dels últims anys s'ha centrat en la coneguda influencia de l'estrogen en l'aparició de tumors de mama, especialment en les dones molt joves o que han utilitzat la píndola més de 4 anys en anys anteriors al primer embaràs. Mentre que algunes recerques afirmen que les dones d'aquests dos grups tenen més risc, unes altres ho han negat.

La segona preocupació sobre el càncer seria el càncer de coll d'úter. Els estudis realitzats en aquest cas també presenten problemes metodològics i en aquest cas caldria afegir una nova variable: els usuaris de la píndola realitzen més exploracions mèdiques. Això pot distorsionar la realitat, ja que en ells es detecta amb major freqüència i abans el càncer de coll d'úter, allunyant-se de la freqüència real de la malaltia.

Al contrari del que ocorre amb el càncer de mama, els diferents investigadors semblen estar d'acord que l'ús prolongat de la píndola (més de cinc o vuit anys, segons els investigadors) augmenta el risc de càncer de coll d'úter. I sembla que els estroprogestivos també acceleren el desenvolupament d'aquests tumors malignes.

Cal no oblidar que en el cas dels càncers d'endometri i ovari, la píndola té una funció protectora, ja que la majoria de les recerques en aquest camp el confirmen. El risc dels usuaris en aquests càncers seria la meitat dels altres.

Relació risc/beneficio

Els anticonceptius orals no tenen com a objectiu curar o prevenir la malaltia. La píndola és sens dubte l'únic medicament amb aquesta característica. La mesura del benefici és la probabilitat de curació o millora d'una patologia per a avaluar el risc/beneficio amb medicaments. Per tant, com es realitza aquesta avaluació? En primer lloc, és un dels pocs medicaments que compleix el seu objectiu gairebé el 100%. I el segon és que cal comparar-ho amb coses comparables. En cap cas es pot comparar amb l'embaràs o l'avortament com es fa en alguns articles científics.

Això, sense l'ajuda de la medicina, suposa reconèixer que la conseqüència de tots els coits és l'embaràs. I això no és així. Sembla més lògic comparar-ho amb altres mètodes de la mateixa àrea, tenint en compte el risc, la seguretat i la qualitat de vida. Sembla humà, incloure tots els mètodes per a aquesta comparació, fins i tot sense medicina sexual.

Però la demanda de la píndola ha estat i continua sent forta. Què significa això? Que l'usuari (i no ningú) decideix prendre-ho? I és cert el que tantes vegades s'ha repetit, és a dir, que els usuaris coneixen què estan fent i han valorat els riscos i beneficis? Un estudi realitzat a França fa uns anys assenyalava que les dones ginecòlogues i les esposes dels homes ginecòlegs usaven la píndola en un percentatge menor que la mitjana francesa. Què significa això?

Tornant als efectes perniciosos de la píndola, el veritable problema és si els dubtes sobre la píndola són més abundants i profundes que les que s'admeten en àmbits similars. Alguns consideren que aquesta pregunta té una resposta afirmativa. Si el dubte sobre l'ús de la píndola persisteix, les conseqüències es deuen al fet que són de gran magnitud: milions de dones sanes (i al llarg de molts anys) estan prenent aquest medicament tots els dies.

D'altra banda, la pràctica científica no és aliena a altres efectes. L'estudi dels mètodes anticonceptius s'ha centrat principalment en les dones, sent el dels homes molt limitat. Això significa que els riscos que es consideren acceptables per a les dones estan a l'altura del que no són acceptables per als homes. Si per anticonceptius hi hagués una disminució de la libido, es coneix el que suposa en els homes, però en les dones no és tan evident.

Després de tot això, podem dir que des del punt de vista científic el problema no és tan preocupant. Però des del punt de vista moral hi ha un punt clar: encara que es demostrés que la píndola no té cap perill, això no exclou el risc que suposava no tenir tanta certesa quan es va comercialitzar. La moralitat d'una empresa no pot basar-se en conclusions afirmades “a posteriori”. Els problemes més greus que hem comentat poden deure's a un dosatge de les primeres píndoles i a una menor perillositat derivada de posteriors millores. Però això no mereix el nom de “experimentació en espècie humana”?