Tractaments alternatius a la insuficiència renal crònica: Millor trasplantament

1989/12/01 Ibarguren Olalde, Karlos Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Sempre s'ha considerat el cor com un òrgan important del nostre cos, com un òrgan que manté la vida. Si es queda el cor, la vida acaba. El primer que se'ns ocorre és analitzar les pulsacions o pulsacions del cor per a saber si algú està viu o mort. Sens dubte la importància del cor és total, però hi ha altres òrgans tan importants com el propi cos: el sistema nerviós central, el fetge, els pulmons i, com no, els ronyons.

Aquests últims tenen, si és necessari, una peculiaritat que uns altres no tenen. L'home ha aconseguit una màquina que pot fer el seu treball: DIÀLISI. Hi ha una màquina que pot fer el treball del cor, però a més de ser molt gran, alguns problemes encara sense resoldre no resolen el problema de les persones que necessiten un cor artificial. En el cas dels ronyons els resultats són millors, però com veurem, els pacients han de pagar un preu car per continuar vivint. En conseqüència, i com en altres òrgans, el tractament més adequat és el trasplantament, en el qual tots nosaltres podem jugar un paper important a través del RESULTAT.

Insuficiència renal crònica

La funció principal dels ronyons és la neteja de sang. La metabolización de les substàncies que entren en el cos a través del menjar produeix una sèrie de residus. Els ronyons s'encarreguen de la seva expulsió. Com més danyats, menys residus eliminen i més residus s'acumulen en la sang.

Les substàncies més perilloses que s'acumulen són Urea, Potassi i Creatinina. Si aquests aconsegueixen un alt grau de concentració poden causar la mort, però abans d'arribar a ella comencen a aparèixer alguns símptomes i el seu conjunt es denomina síndrome urèmica.

A més de netejar la sang, tenen altres funcions. Entre elles cal esmentar la síntesi de l'hormona denominada ERITROPOIETINA. Aquesta hormona produeix la formació de glòbuls vermells en la sang. En conseqüència, als símptomes de la insuficiència cal afegir l'anèmia i les seves conseqüències. Recentment aquesta hormona ha estat comercialitzada i, malgrat el seu elevat cost (entorn d'un milió d'euros a l'any per a cada pacient), pot rebutjar els problemes de transfusions necessaris fins al moment.

Són moltes les malalties que poden produir insuficiència renal (Taula 1). Alguns d'ells són hereditaris, per la qual cosa poden estar malalts diversos membres d'una mateixa família.

Inicialment els símptomes són molt inespecífics: vòmits, malestar, hipertensió, fatiga, etc. Les anàlisis de sang i orina poden sospitar que alguna cosa està malament. Posteriorment es realitzaran altres proves per a determinar si els afectats són o no ronyons i, en el seu cas, la causa del mal. Això pot succeir a qualsevol persona i per a llavors pot ser massa tarda; dins del món de la diàlisi ens trobarem una mica abans o després.

Figura .

Diàlisi

Les bases químiques de la diàlisi van ser establertes pel químic escocès Thomas Grahan, però les aplicacions mèdiques provenen dels investigadors Wegner, Starling i Putnam. Aquesta última, fruit de les recerques dutes a terme cap a 1922, va prendre consciència de la importància de la membrana denominada peritoneu que envolta els intestins en la resolució d'aquest problema.

Si s'introduïa líquid en la cavitat abdominal, en unes tres hores s'equilibrava amb la sang. Sembla ser que la primera persona que va aplicar aquesta tècnica en un pacient va ser el doctor Ganter.

De la sang d'una persona que sofreix la insuficiència renal crònica, a més d'urea, creatinina i potassi, cal excretar l'aigua, ja que els ronyons no poden eliminar l'aigua que es beu. Per a això, el líquid que entra en la cavitat abdominal és escàs en les substàncies que volem eliminar de la sang i a més hipertónico amb la sang perquè passi de la sang al líquid.

En 1913 John Abel i els seus col·laboradors van fer els primers passos del que després seria l'hemodiàlisi. En aquesta experiència va utilitzar com a base a gossos sense ronyó. Els treia sang d'una artèria i després de passar-la per una màquina que “netejava” els ficava en una vena. En aquesta màquina la sang i un líquid com he esmentat anteriorment es posaven en contacte separats per una membrana artificial, passant els residus i l'aigua sobrant de la sang al líquid. El 18 de febrer de 1926 el doctor George Haas va aplicar per primera vegada a una persona.

En aquesta imatge es pot veure perfectament el ronyó artificial i com es connecta al pacient.

A pesar que la tècnica ha millorat substancialment, el fonament és el mateix i els tipus de diàlisis que es realitzen actualment són dues: Peritoneal i Hemodiàlisi.

Hemodiàlisi

Com ja s'ha comentat, aquesta tècnica consisteix en l'extracció de sang i la reintroducció al cos després de passar per el “ronyó artificial”. En la vena del pacient s'introdueixen dues agulles, una per a l'extracció de sang i una altra per a la introducció. Per a això és necessari realitzar una “Fístula” en l'avantbraç del pacient. Aquesta fístula no és més que la connexió directa d'una artèria i una vena; durant tres o quatre setmanes, el calibre de la vena augmentarà considerablement, per la qual cosa el flux que discorrerà per ella facilitarà el procés.

La sang veu estranyes les parets del ronyó artificial, per això la sang es cou i per descomptat no circula. Per a evitar-ho s'afegeix a la sang un antigen anomenat “Heparina”. Aquest procés també té els seus riscos. Si es fica massa, produiria hemorràgies en el pacient i viceversa, si la sang sortís dins de la màquina, el malalt perdria uns 300 centímetres cúbics.

Encara que la tècnica és la mateixa, l'hemodiàlisi pot ser de quatre tipus. Si el pacient està descompensat (és a dir, la seva sang està “molt bruta”) s'ha de realitzar a l'hospital. Una vegada compensat, pot realitzar hemodiàlisi domiciliària, en un club o en autoservei. Fer a casa té com a principal avantatge la llibertat amb l'hospital. No obstant això, necessita espai i algú de la família ha d'ajudar-lo (per descomptat, ha d'aprendre el procés), però psicològicament suposa un gran avantatge per a la persona. Anar a un club és més fàcil que anar a l'hospital. A més, el risc de pavimentat és menor. No obstant això, a Euskadi són pocs els que es dializan a casa i no hi ha club de diàlisi.

Diàlisi peritoneal

Durant la diasilia els pacients tenen gran llibertat de menjar.

En aquesta tècnica, la sang i el líquid de diàlisi es posen en contacte a través del peritoneu. El peritoneu és una doble membrana que recull els intestins i altres vísceres de la cavitat abdominal. A causa de l'abundància de vasos sanguinis, existeix una gran relació entre sang i líquid de diàlisi. Per a poder introduir líquid en la cavitat abdominal és necessari col·locar un catèter que comuniqui la pell amb la cavitat abdominal.

El pacient introdueix líquid, es deixa unes sis hores i una vegada extret aquest introdueix un nou líquid. Cada procés de canvi té una durada aproximada de mitja hora i es realitza quatre vegades al dia. Així, la diàlisi és contínua i no s'acumulen substàncies nocives en la sang. Aquest procés pot ser realitzat pel pacient sense ajuda. Malgrat els grans avantatges, té altres problemes (Taula 2).

Cal dir que Guipúscoa és pionera en aquesta tècnica. De les 180 persones incloses en el programa de diàlisi en aquesta província, unes deu es troben en la predialisis (amb fístula practicada i a les quals cal esperar per a iniciar la diàlisi), unes 31 en la diàlisi ambulatòria peritoneal contínua (DPAJ), unes quatre en l'hemodiàlisi domiciliària i la resta en l'hemodiàlisi hospitalària. Cada any a Guipúscoa s'incorporen al programa de diàlisi unes 35 noves persones.

Aquest percentatge és similar en altres països: 50 persones per milió d'habitants. El que més temps porta en diàlisi en aquests moments porta 16 anys. Encara que l'edat mitjana dels pacients és d'uns 40 anys, hi ha un grup important de 18 a 25 anys.

Taula .

Problemes

Amb el vist fins ara, entendre que la diàlisi té molts problemes no és difícil. Aquests problemes no es limiten a l'àmbit mèdic sinó també al social i psicològic. En cas que el tractament es realitzi a l'hospital, hauran d'acudir tres vegades a la setmana i romandre en ell unes quatre hores amarrades a la màquina. Si afegim els controls als quals estan sotmesos (anàlisis i altres proves), és evident que tenen problemes per a treballar en el taller i que per tant són els primers que van al carrer quan hi ha incidències en el taller.

A nivell biològic també tenen problemes importants. La seva sexualitat és limitada, falta d'iniciativa i, si és necessari, de força per a practicar esports, i han de tenir en compte el menjar (sobretot aigua, sodi, potassi i proteïnes).

El problema alimentós és terrible, més en una societat com la basca. Els nostres hàbits de menjar i beure són realment perjudicials. Si és necessari, el major problema és el potassi. Aquest ió, tan abundant en la majoria de les fruites, pot paralitzar el cor i, per tant, matar a la persona.

El problema dels líquids tampoc és broma. Davant la calor i la sensació de set de l'estiu no es pot beure res i quan tots els amics estan txikiteando han d'entrar en el bar i estar mirant, no són del grat de ningú.

Els errors laborals, les dependències amb altres persones, els canvis en l'estil de vida, etc. tenen una gran influència psicològica. Més encara si la malaltia ha portat al malalt a realitzar hemodiàlisi en poc temps. Si el procés s'ha implantat de manera gradual i el pacient ha tingut temps per a conscienciar-se millor accepta.

Encara que la personalitat de la persona abans d'arribar a la malaltia té gran importància, existeixen factors que empitjoren més els problemes, com l'adolescència. En aquesta època la persona no ha organitzat la vida, però alhora té un munt de projectes i idees per a això. La malaltia condiciona totalment aquestes situacions, limitant progressivament les il·lusions de l'adolescent.

Tot això provoca en el pacient un estat de stress, ansietat, nerviosisme i irritabilitat. La condició de pacient crònic accentua aquesta situació, empenyent a una situació cíclica marcada per la depressió, l'afebliment i la falta de projectes i interessos.

Tampoc són pocs els problemes somàtics que es produeixen a nivell mèdic. Aquestes poden ser de moment o cròniques (Taula 3).

Taula .

Trasplantament

Com s'ha esmentat anteriorment, aquest tractament no és definitiu per a la meitat dels pacients en diàlisis. SÓN OBJECTE DEL TRASPLANTAMENT. Com veurem, encara que no sigui la panacea, en l'actualitat el millor tractament és sens dubte el trasplantament.

El major problema a superar és el rebuig. Pot ser agut o crònic. Mentre el primer obliga a la restitució de l'òrgan posat, el rebuig crònic pot viure diversos anys, fins que el ronyó que ha sofert el rebuig torni a tenir la insuficiència. L'amenaça del rebuig és constant i cada vegada que han de fer una altra anàlisi, la por sempre existeix. El major risc de rebuig es dóna durant el primer any (Taula 4).

Taula .

Com el cos veu estrany el nou ronyó que rep, el seu sistema immunitari li atacarà. Per a evitar que això ocorri primer cal analitzar bé la compatibilitat entre el donant i el receptor, és a dir, si existeix un mateix grup de sang i un sistema d'HLA similar. La major similitud es dóna en els bessons nascuts del mateix òcul. Per tant, no hi haurà cap rebuig entre elles. La similitud entre els membres d'una mateixa família serà major que amb els de fora. Quan apareix el rebuig, la via de superació és la dels fàrmacs; com més fort és el rebuig, més dosi. Com la majoria dels fàrmacs tenen efectes secundaris i, tenint en compte que el tractament és per a tota la vida, no es poden oblidar. Recentment s'ha comercialitzat un fàrmac denominat “ciclosporina” amb millors resultats. Encara que en aquests anys s'estan superant problemes, encara no podem oblidar-los del tot.

El trasplantament pot ser de dos tipus: es pot agafar el ronyó del supervivent o del cadàver. El primer cas es dóna en situacions molt limitades, quan el malalt morirà o similars. En el segon cas, la llei exigeix que se signi el certificat de defunció per tres metges, dues vegades i després d'haver realitzat tots els estudis necessaris per a confirmar la defunció de la persona durant 6 hores. Tenint en compte que el ronyó es deteriora "" immediatament després de morir, queda molt poc temps per a poder procedir a l'extracció. Per tant, perquè en tan poc temps els familiars no es vegin obligats a prendre aquesta decisió, ara mateix hem de dir que som donants.

Els avantatges del trasplantament són clares: el malalt aconsegueix la llibertat de la màquina, el seu estat general millora molt, no necessita transfusions ni eritropoetina i la seva situació soci-psicològica millora notablement. Amb alguns límits, el canvi va de ser malalt a sa.

A Euskadi els trasplantaments no són res nou. En el cas concret dels guipuscoans, abans acudien a Pamplona. Actualment se celebren en Encreuaments de Bizkaia. Si analitzem els resultats podem observar que la tècnica ha millorat molt (Taula 5). En aquest moment a Guipúscoa hi ha uns 90 trasplantaments i un d'ells porta 10 anys amb un ronyó que no és seu. Aquí s'han fet molt pocs amb el ronyó de la persona viva.

I què passa si hi ha rebuig? La conseqüència pot ser la mort del receptor o la pèrdua del ronyó trasplantat. En el segon cas, el pacient torna a la diàlisi, però es mantenen les possibilitats d'un nou trasplantament. Es considera que es poden realitzar un màxim de tres. A Euskadi ja s'ha realitzat el segon trasplantament en un pacient que ha sofert la recusació.

Taula .

Alcer

Fa uns 14 anys es va crear a Guipúscoa l'associació ALCER per a respondre a les reivindicacions, preocupacions i problemes dels pacients que sofreixen la insuficiència renal crònica. Aquesta associació pot definir-se com un grup de malalts renals. En aquells moments les seves peticions eren concretes (que tots els pacients tenien una màquina de diàlisi, que els desplaçaments anessin gratuïts, etc.). ), en l'actualitat i a mesura que s'han anat aconseguint les coses requerides, el seu treball ha anat canviant: organitzen campanyes a favor de la donació de ronyó, distribueixen la targeta de donant i porten el control d'aquestes... però, si és necessari, la seva labor més important és oferir als pacients una atenció integral que respongui a problemes psicològics i socials que les institucions encara no han resolt. En l'actualitat els municipis de Guipúscoa, Bizkaia i Llaurava formen part de l'Associació ALCER-EUSKADI, mentre que Navarra ha buscat contacte amb Aragoa.

Trasplantaments entre 1979 i 1988 a l'Hospital de Creus.

Nota:
Molts de les dades aquí exposades han estat aportats per Kolde Narbalaz i Xabier Irazusta, de l'ALCER de Guipúscoa. Gràcies per la vostra col·laboració i assessorament.