Tratamientos alternativos a la insuficiencia renal crónica: Mejor trasplante

1989/12/01 Ibarguren Olalde, Karlos Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Siempre se ha considerado el corazón como un órgano importante de nuestro cuerpo, como un órgano que mantiene la vida. Si se queda el corazón, la vida acaba. Lo primero que se nos ocurre es analizar las pulsaciones o pulsaciones del corazón para saber si alguien está vivo o muerto. Sin duda la importancia del corazón es total, pero hay otros órganos tan importantes como el propio cuerpo: el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y, cómo no, los riñones.

Estos últimos tienen, si es necesario, una peculiaridad que otros no tienen. El hombre ha conseguido una máquina que puede hacer su trabajo: DIÁLISIS. Hay una máquina que puede hacer el trabajo del corazón, pero además de ser muy grande, algunos problemas aún sin resolver no resuelven el problema de las personas que necesitan un corazón artificial. En el caso de los riñones los resultados son mejores, pero como veremos, los pacientes tienen que pagar un precio caro por seguir viviendo. En consecuencia, y como en otros órganos, el tratamiento más adecuado es el trasplante, en el que todos nosotros podemos jugar un papel importante a través del RESULTADO.

Insuficiencia renal crónica

La función principal de los riñones es la limpieza de sangre. La metabolización de las sustancias que entran en el cuerpo a través de la comida produce una serie de residuos. Los riñones se encargan de su expulsión. Cuanto más dañados, menos residuos eliminan y más residuos se acumulan en la sangre.

Las sustancias más peligrosas que se acumulan son Urea, Potasio y Creatinina. Si estos alcanzan un alto grado de concentración pueden causar la muerte, pero antes de llegar a ella comienzan a aparecer algunos síntomas y su conjunto se denomina síndrome urémico.

Además de limpiar la sangre, tienen otras funciones. Entre ellas cabe mencionar la síntesis de la hormona denominada ERITROPOIETINA. Esta hormona produce la formación de glóbulos rojos en la sangre. En consecuencia, a los síntomas de la insuficiencia hay que añadir la anemia y sus consecuencias. Recientemente esta hormona ha sido comercializada y, a pesar de su elevado coste (en torno a un millón de euros al año para cada paciente), puede rechazar los problemas de transfusiones necesarios hasta el momento.

Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficiencia renal (Tabla 1). Algunos de ellos son hereditarios, por lo que pueden estar enfermos varios miembros de una misma familia.

Inicialmente los síntomas son muy inespecíficos: vómitos, malestar, hipertensión, fatiga, etc. Los análisis de sangre y orina pueden sospechar que algo está mal. Posteriormente se realizarán otras pruebas para determinar si los afectados son o no riñones y, en su caso, la causa del daño. Esto puede suceder a cualquier persona y para entonces puede ser demasiado tarde; dentro del mundo de la diálisis nos encontraremos un poco antes o después.

Figura .

Diálisis

Las bases químicas de la diálisis fueron establecidas por el químico escocés Thomas Grahan, pero las aplicaciones médicas provienen de los investigadores Wegner, Starling y Putnam. Esta última, fruto de las investigaciones llevadas a cabo hacia 1922, tomó conciencia de la importancia de la membrana denominada peritoneo que rodea los intestinos en la resolución de este problema.

Si se introducía líquido en la cavidad abdominal, en unas tres horas se equilibraba con la sangre. Parece ser que la primera persona que aplicó esta técnica en un paciente fue el doctor Ganter.

De la sangre de una persona que sufre la insuficiencia renal crónica, además de urea, creatinina y potasio, hay que excretar el agua, ya que los riñones no pueden eliminar el agua que se bebe. Para ello, el líquido que entra en la cavidad abdominal es escaso en las sustancias que queremos eliminar de la sangre y además hipertónico con la sangre para que pase de la sangre al líquido.

En 1913 John Abel y sus colaboradores dieron los primeros pasos de lo que luego sería la hemodiálisis. En esta experiencia utilizó como base a perros sin riñón. Les sacaba sangre de una arteria y tras pasarla por una máquina que “limpiaba” les metía en una vena. En esta máquina la sangre y un líquido como he mencionado anteriormente se ponían en contacto separados por una membrana artificial, pasando los residuos y el agua sobrante de la sangre al líquido. El 18 de febrero de 1926 el doctor George Haas aplicó por primera vez a una persona.

En esta imagen se puede ver perfectamente el riñón artificial y cómo se conecta al paciente.

A pesar de que la técnica ha mejorado sustancialmente, el fundamento es el mismo y los tipos de diálisis que se realizan actualmente son dos: Peritoneal y Hemodiálisis.

Hemodiálisis

Como ya se ha comentado, esta técnica consiste en la extracción de sangre y la reintroducción al cuerpo tras pasar por el “riñón artificial”. En la vena del paciente se introducen dos agujas, una para la extracción de sangre y otra para la introducción. Para ello es necesario realizar una “Fístula” en el antebrazo del paciente. Esta fístula no es más que la conexión directa de una arteria y una vena; durante tres o cuatro semanas, el calibre de la vena aumentará considerablemente, por lo que el flujo que discurrirá por ella facilitará el proceso.

La sangre ve extrañas las paredes del riñón artificial, por eso la sangre se cuece y por supuesto no circula. Para evitarlo se añade a la sangre un antígeno llamado “Heparina”. Este proceso también tiene sus riesgos. Si se mete demasiado, produciría hemorragias en el paciente y viceversa, si la sangre saliera dentro de la máquina, el enfermo perdería unos 300 centímetros cúbicos.

Aunque la técnica es la misma, la hemodiálisis puede ser de cuatro tipos. Si el paciente está descompensado (es decir, su sangre está “muy sucia”) se debe realizar en el hospital. Una vez compensado, puede realizar hemodiálisis domiciliaria, en un club o en autoservicio. Hacer en casa tiene como principal ventaja la libertad con el hospital. Sin embargo, necesita espacio y alguien de la familia debe ayudarle (por supuesto, tiene que aprender el proceso), pero psicológicamente supone una gran ventaja para la persona. Ir a un club es más fácil que ir al hospital. Además, el riesgo de pavimentado es menor. Sin embargo, en Euskadi son pocos los que se dializan en casa y no hay club de diálisis.

Diálisis peritoneal

Durante la diasilia los pacientes tienen gran libertad de comer.

En esta técnica, la sangre y el líquido de diálisis se ponen en contacto a través del peritoneo. El peritoneo es una doble membrana que recoge los intestinos y otras vísceras de la cavidad abdominal. Debido a la abundancia de vasos sanguíneos, existe una gran relación entre sangre y líquido de diálisis. Para poder introducir líquido en la cavidad abdominal es necesario colocar un catéter que comunique la piel con la cavidad abdominal.

El paciente introduce líquido, se deja unas seis horas y una vez extraído éste introduce un nuevo líquido. Cada proceso de cambio tiene una duración aproximada de media hora y se realiza cuatro veces al día. Así, la diálisis es continua y no se acumulan sustancias nocivas en la sangre. Este proceso puede ser realizado por el paciente sin ayuda. A pesar de las grandes ventajas, tiene otros problemas (Tabla 2).

Hay que decir que Gipuzkoa es pionera en esta técnica. De las 180 personas incluidas en el programa de diálisis en esta provincia, unas diez se encuentran en la predialisis (con fístula practicada y a las que hay que esperar para iniciar la diálisis), unas 31 en la diálisis ambulatoria peritoneal continua (DPAJ), unas cuatro en la hemodiálisis domiciliaria y el resto en la hemodiálisis hospitalaria. Cada año en Gipuzkoa se incorporan al programa de diálisis unas 35 nuevas personas.

Este porcentaje es similar en otros países: 50 personas por millón de habitantes. El que más tiempo lleva en diálisis en estos momentos lleva 16 años. Aunque la edad media de los pacientes es de unos 40 años, hay un grupo importante de 18 a 25 años.

Tabla .

Problemas

Con lo visto hasta ahora, entender que la diálisis tiene muchos problemas no es difícil. Estos problemas no se limitan al ámbito médico sino también al social y psicológico. En caso de que el tratamiento se realice en el hospital, deberán acudir tres veces a la semana y permanecer en él unas cuatro horas amarradas a la máquina. Si añadimos los controles a los que están sometidos (análisis y otras pruebas), es evidente que tienen problemas para trabajar en el taller y que por lo tanto son los primeros que van a la calle cuando hay incidencias en el taller.

A nivel biológico también tienen problemas importantes. Su sexualidad es limitada, falta de iniciativa y, si es necesario, de fuerza para practicar deportes, y tienen que tener en cuenta la comida (sobre todo agua, sodio, potasio y proteínas).

El problema alimenticio es terrible, más en una sociedad como la vasca. Nuestros hábitos de comer y beber son realmente perjudiciales. Si es necesario, el mayor problema es el potasio. Este ion, tan abundante en la mayoría de las frutas, puede paralizar el corazón y, por tanto, matar a la persona.

El problema de los líquidos tampoco es broma. Ante el calor y la sensación de sed del verano no se puede beber nada y cuando todos los amigos están txikiteando tienen que entrar en el bar y estar mirando, no son del agrado de nadie.

Los errores laborales, las dependencias con otras personas, los cambios en el estilo de vida, etc. tienen una gran influencia psicológica. Más aún si la enfermedad ha llevado al enfermo a realizar hemodiálisis en poco tiempo. Si el proceso se ha implantado de forma gradual y el paciente ha tenido tiempo para concienciarse mejor acepta.

Aunque la personalidad de la persona antes de llegar a la enfermedad tiene gran importancia, existen factores que empeoran más los problemas, como la adolescencia. En esta época la persona no ha organizado la vida, pero a la vez tiene un montón de proyectos e ideas para ello. La enfermedad condiciona totalmente estas situaciones, limitando progresivamente las ilusiones del adolescente.

Todo ello provoca en el paciente un estado de stress, ansiedad, nerviosismo y irritabilidad. La condición de paciente crónico acentúa esta situación, empujando a una situación cíclica marcada por la depresión, el debilitamiento y la falta de proyectos e intereses.

Tampoco son pocos los problemas somáticos que se producen a nivel médico. Estas pueden ser de momento o crónicas (Tabla 3).

Tabla .

Trasplante

Como se ha mencionado anteriormente, este tratamiento no es definitivo para la mitad de los pacientes en diálisis. SON OBJETO DEL TRASPLANTE. Como veremos, aunque no sea la panacea, en la actualidad el mejor tratamiento es sin duda el trasplante.

El mayor problema a superar es el rechazo. Puede ser agudo o crónico. Mientras el primero obliga a la restitución del órgano puesto, el rechazo crónico puede vivir varios años, hasta que el riñón que ha sufrido el rechazo vuelva a tener la insuficiencia. La amenaza del rechazo es constante y cada vez que tienen que hacer otro análisis, el miedo siempre existe. El mayor riesgo de rechazo se da durante el primer año (Tabla 4).

Tabla .

Como el cuerpo ve extraño el nuevo riñón que recibe, su sistema inmunitario le atacará. Para evitar que esto ocurra primero hay que analizar bien la compatibilidad entre el donante y el receptor, es decir, si existe un mismo grupo de sangre y un sistema de HLA similar. La mayor similitud se da en los gemelos nacidos del mismo óculo. Por lo tanto, no habrá ningún rechazo entre ellas. La similitud entre los miembros de una misma familia será mayor que con los de fuera. Cuando aparece el rechazo, la vía de superación es la de los fármacos; cuanto más fuerte es el rechazo, más dosis. Como la mayoría de los fármacos tienen efectos secundarios y, teniendo en cuenta que el tratamiento es para toda la vida, no se pueden olvidar. Recientemente se ha comercializado un fármaco denominado “ciclosporina” con mejores resultados. Aunque en estos años se están superando problemas, todavía no podemos olvidarlos del todo.

El trasplante puede ser de dos tipos: se puede coger el riñón del superviviente o del cadáver. El primer caso se da en situaciones muy limitadas, cuando el enfermo va a morir o similares. En el segundo caso, la ley exige que se firme el certificado de defunción por tres médicos, dos veces y después de haber realizado todos los estudios necesarios para confirmar el fallecimiento de la persona durante 6 horas. Teniendo en cuenta que el riñón se "deteriora" inmediatamente después de morir, queda muy poco tiempo para poder proceder a la extracción. Por lo tanto, para que en tan poco tiempo los familiares no se vean obligados a tomar esta decisión, ahora mismo tenemos que decir que somos donantes.

Las ventajas del trasplante están claras: el enfermo consigue la libertad de la máquina, su estado general mejora mucho, no necesita transfusiones ni eritropoyetina y su situación socio-psicológica mejora notablemente. Con algunos límites, el cambio va de ser enfermo a sano.

En Euskadi los trasplantes no son nada nuevo. En el caso concreto de los guipuzcoanos, antes acudían a Pamplona. Actualmente se celebran en Cruces de Bizkaia. Si analizamos los resultados podemos observar que la técnica ha mejorado mucho (Tabla 5). En este momento en Gipuzkoa hay unos 90 trasplantes y uno de ellos lleva 10 años con un riñón que no es suyo. Aquí se han hecho muy pocos con el riñón de la persona viva.

¿Y qué pasa si hay rechazo? La consecuencia puede ser la muerte del receptor o la pérdida del riñón trasplantado. En el segundo caso, el paciente vuelve a la diálisis, pero se mantienen las posibilidades de un nuevo trasplante. Se considera que se pueden realizar un máximo de tres. En Euskadi ya se ha realizado el segundo trasplante en un paciente que ha sufrido la recusación.

Tabla .

Alcer

Hace unos 14 años se creó en Gipuzkoa la asociación ALCER para responder a las reivindicaciones, preocupaciones y problemas de los pacientes que sufren la insuficiencia renal crónica. Esta asociación puede definirse como un grupo de enfermos renales. En aquellos momentos sus peticiones eran concretas (que todos los pacientes tenían una máquina de diálisis, que los desplazamientos fueran gratuitos, etc.). ), en la actualidad y a medida que se han ido consiguiendo las cosas requeridas, su trabajo ha ido cambiando: organizan campañas a favor de la donación de riñón, distribuyen la tarjeta de donante y llevan el control de las mismas... pero, si es necesario, su labor más importante es ofrecer a los pacientes una atención integral que responda a problemas psicológicos y sociales que las instituciones todavía no han resuelto. En la actualidad los municipios de Gipuzkoa, Bizkaia y Araba forman parte de la Asociación ALCER-EUSKADI, mientras que Navarra ha buscado contacto con Aragoa.

Trasplantes entre 1979 y 1988 en el Hospital de Cruces.

Nota:
Muchos de los datos aquí expuestos han sido aportados por Kolde Narbalaz y Xabier Irazusta, del ALCER de Gipuzkoa. Gracias por vuestra colaboración y asesoramiento.