Evolució de les tècniques quirúrgiques en l'operació de cataractes. Col·locació de cristal·lí artificial

1987/08/01 Munoa, Jose Luis Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Es denomina cataracta difusa a l'opac, total o parcial, del cristal·lí del globus ocular. L'actitud empírica davant els atacs oculars que podien detectar-se amb una observació directa va permetre advertir que la pupil·la d'algunes de les persones que sofrien una disminució o pèrdua de la visió tenia una tonalitat grisa o totalment blanquinosa, mentre que en les persones normals era negra.

Encara que es va aclarir d'alguna manera aquest succés, es va formular la següent teoria: es tractaria d'un líquid que fluïa pel cervell; a través dels nervis visuals (que es consideraven com a tubs buits) es dipositava en un espai absolutament teòric entre el cristal·lí i la pupil·la. Els grecs li van cridar hipoquina, sufusiones i sopes i els àrabs van resumir en una frase el mecanisme patogeni i la designació específica.

Aquesta frase va ser portada a l'Escola de Salern per un frare ambulant que ha passat a la història amb el nom de Constantino Africano. Aquesta frase es feia massa llarga i incòmoda per a designar el diagnòstic i prenent la idea d'aigua que cau en un lloc, es va resumir en una sola paraula: cataracta o caiguda d'aigua. Posteriorment, aquest terme va passar a gairebé totes les llengües, a pesar que en les llengües d'origen llatí existeix una certa dificultat, ja que no és fàcil pensar que dins del globus ocular es poden produir autèntics despreniments d'aigua.

En basc, no obstant això, el poble ha designat aquesta situació per un altre mitjà. Veient que l'ull perd la seva transparència, això és el que els bascos han volgut destacar. Les expressions més conegudes serien BEGI-LAUSOA o BEGI-GANDUA.

La cataracta, per tant, seria conseqüència d'una malaltia cerebral i dels nervis visuals. L'humor corrupte resultant de la desintegració de l'esperit visual se situava en el buit entre la pupil·la i el cristal·lí, afectant parcialment el cristal·lí. El caos de l'aquós i del pneum que es produïa en aquest espai destruïa la vista, per la qual cosa se suposava que l'element opac es trobava en part en l'humor aquós (aquós) i en part en el cristal·lí.

L'eliminació d'aquest obstacle localitzat en la pupil·la mitjançant una intervenció quirúrgica ben sistematitzada i amb un criteri tècnic naturalista es planteja per primera vegada en la medicina inflada. Susruta en els escrits del cirurgià de Benares (a. C. IX. i VIII. segles) descriu amb detall l'operació de les cataractes i les normes higièniques i asepsivas a mantenir.

Molt més tard, XII. En el segle XIX, l'oculista cordovès Al-Gafiki descriu l'operació de cataractes per reclinación del cristal·lí, seguint gairebé per complet el que Susluta li ha dit.

Ja en 1583, Bartisautza va descriure l'absorció natural d'un tros de cristal·lí en l'avantcambra i des d'aquí va arribar a proposar una nova tècnica que era eficaç en certs tipus de cataractes.

A Jacques Daviel (1752) li correspon el mèrit d'estendre les condicions extractives a gairebé tot tipus de cataractes. Aquest mateix autor va obtenir un gran èxit d'extracció intracapsula de cataracta h.d. sobretot el cristal·lí, quan ho va fer amb pinces. Aquest procediment (amb variacions --pinces, ventosa, congelació del crioextracció cristal·lí, etc.-) ha estat la tècnica alternativa XX. durant tot el segle.

Entre aquests procediments quirúrgics destaca la participació dels espanyols, prova d'això és el prestigi i prestigi aconseguit pels doctors Hermenegildo Arruga, Ramón Castroviejo, Ignacio Berraquer i el seu fill José Ignacio.

L'extracció del cristal·lí opacificado permetia als pacients recuperar la vista gairebé immediatament. No obstant això, la visió, excepte en el cas de certs mioperas, era molt esbossada, per la qual cosa es trobaven en gairebé tota impossibilitat de realitzar moltes activitats, la qual cosa suposava un gran grau de dependència o dependència.

Per a compensar la pèrdua de visió provocada per l'extracció del cristal·lí era necessari l'ús de cristalls correctors amb un poder diòptric adequat (muntats en un antioju), la qual cosa permetia aconseguir una agudesa visual de deu decimals, tant en la visió pròxima com en la llunyana. No obstant això, la reducció campimétrica del pacient i la inseguretat que sofria en la percepció del mitjà com a conseqüència de l'aberració esfèrica de la lent condicionaven la marxa normal i per tant la independència del pacient.

Quan la intervenció es realitzava en un sol ull, la visió binocular o visual era impossible, ja que la dimensió de les imatges rebudes era molt diferent per a permetre una correcta i adequada fusió. Això implicava una doble visió duradora i en molts casos obligava a un ull a un anell d'estal.

L'ús de lents de contacte amb una elaboració cada vegada més precisa i fina ha permès solucionar la major part d'aquests problemes, i atès que les lents de contacte s'adapten a cada cas concret, ha estat la primera vegada que s'ha pogut obtenir una visió visual òptima de l'ull i una major amplària de camp i una agudesa visual sense distorsió de les imatges.

Volem recordar que les lents de contacte són més antigues del que pot suposar la propaganda actual. Les primeres van aparèixer en 1887, realitzades per Eugene Pick de Zurich, i en cas d'afaquia (h.d. en absència de cristal·lí) es considera especialment útil. Un òptic de París, E. Un conegut com Kait, també va fabricar lents de contacte en 1888; lents flotants (soltes, soltes) d'aproximadament 8 mm de diàmetre.

Des de llavors l'evolució de les lents de contacte ha anat lligada a la recerca de nous materials. D'aquesta forma s'han pogut aconseguir lents més lleugeres, permeables als gasos, millorant progressivament la seva transparència o transparència i permetent una major tolerància als pacients. La llarga durada ha facilitat la resolució de molts problemes òptics i terapèutics. Però com ocorre sovint amb l'aparició de nous elements, les noves lents han originat altres problemes, ja que el portador d'aquestes lents ha de mantenir un control i higiene acurada, amb control i vigilància metges regulars.

La història de les lents intraoculars ha estat llarga i fascinant en molts camps. Avui dia és impossible decidir a qui i com se li va ocórrer substituir per una lent artificial el cristal·lí opac per primera vegada, però malgrat haver estat sorprès pel famós cavaller Casanova en les seves prestigioses Memòries, ja ens compta una curiosa xerrada amb un oftalmòleg ambulant anomenat Tadini en 1766.

Aquest tadini li va demanar que li robés davant una Duquessa per a obtenir permís d'operació per a substituir el seu cristal·lí in situ per una lent de cristall. Sembla que l'operació no es va dur a terme, però no obstant això, un oftalmòleg de Dresden, que va nomenar a Tadini com a novell, va realitzar la mateixa operació proposada per ell a la ciutat de Leipzig i en 1797, amb conseqüències fatídiques i previsibles, segons compte l'oculista suís Schieferli.

Després d'un llarg silenci, J. Föster va publicar en 1940 un article d'humor a la Leeds Medical Society Magazine titulat An oculist in America. En aquest treball, Föster enfronta els pros i contres del procediment des d'una visió atrevida, curiosa i analitzadora d'una Amèrica jove i el seu ric entorn econòmic.

Són de la mateixa època Dr. Observacions realitzades per l'oftalmòleg anglès Harold Ridley: Un nombre relativament elevat de pilots de RAFS, amb ferides penetrants en els ulls, suportaven sense molèsties les parts del garling abónico formades per metil-metacrilat a l'interior de l'ull. En 1947, durant una sessió quirúrgica, un alumne va formular a Ridley una pregunta aparentment evident: - Senyor, després d'extreure el cristal·lí opacificado, no poses res en el seu lloc després?.

Comparant l'autoritat del qüestionari amb el nivell de l'interrogant, la resposta va ser immediata, indicant i justificant que, com és habitual, s'obtenia una compensació òptica utilitzant antioju adequats. Però la intel·ligència clara de Ridley no va descartar el suggeriment i a partir d'aquí es va formular i va posar en marxa una teoria de treball que obrís un nou i fonamental apartat en la història de la cataracta.

Prenent com a model el cristal·lí humà i amb l'ajuda del senyor Ernest Ford de Raynords Optical, Ridley va dissenyar i va preparar una lent composta per Perspex CQ. Aquest tema era només el polímer del metil-metacrilat que fabricava l'Imperial Chemical Company.

Després de tenir una lent suposadament correcta i adequada, Ridley va dur a terme una extracció extraencapsulada de cataracta, h.d. l'eliminació de les masses que constitueixen el gruix del cristal·lí, respectant la càpsula posterior com a punt de suport o com a pla de contenció, i la posterior col·locació d'un nou cristal·lí artificial en aquest espai prèviament netejat.

Les lents inicialment utilitzades eren massa pesades i al no disposar d'una fixació adequada, sempre es produïen complicacions abans o després i de tant en tant s'acabaven dramàticament.

En 1964, després de quinze anys de constant recerca en aquesta matèria, Ridley va operar 70 casos pel seu compte. Hirschman (1984) afirma que durant 25 anys ha tingut l'oportunitat d'analitzar a un pacient que ha portat una lent de Ridley, amb una elevada tolerància, i que ha aconseguit una visió de set dècimes.

L'anàlisi crítica del procediment, però alhora objectiu, va deixar clar que era possible establir un procediment quirúrgic ben sistematitzat: l'extracció extraencapsulada de la cataracta i la posterior col·locació de la lent intraocular, sent condició indispensable reduir prèviament el pes de la lent, millorar el seu disseny i aconseguir una esterilització eficaç i innòcua.

Un altre dels problemes que va posar de manifest l'experiència adquirida amb el pas del temps era l'opacificación de la càpsula posterior. En aquests casos, tant abans com ara, és imprescindible la discisión (o separació) de la càpsula posterior. Aquesta DISCISIÓN, que antany requeria una nova intervenció quirúrgica, es pot resoldre en la majoria dels casos de manera senzilla, còmoda i senzilla, utilitzant moderns Làsers YAG.

A causa dels problemes que plantejaven les lents de la càmera posterior i a les complicacions derivades de la seva ubicació i sistema de contenció, alguns cirurgians van idear nous sistemes de col·locació i fixació per a evitar l'amarri de la lent, de manera que, seguint col·locada en el seu lloc apropiat, era accessible per al control de l'oftalmòleg. Aquesta nova tendència va obrir l'era de les lents intraoculars de la pre-cambra.

Va ser el professor italià Benedetto Strampelli qui va dissenyar per primera vegada la lent que només era de pre-cambra. En 1953 descriu un implant de forma meniscal (de ràdio uns 12 mm i forma rectangular). En l'espai o buit central se situava la lent òptica i la resta de l'implant corresponia a l'estructura portant. Al mateix temps, a Londres, Peter Choyce també va optar per realitzar i posicionar l'implant en la pre-càmera, dissenyant les lents conegudes com a Mark VIII i IX.

Els avantatges de l'implant o implantació en la pre-cambra (és a dir, abans de la pupil·la) es poden resumir en:

Íntegrament és d'una sola peça i està formada per un únic material.
La seva consolidació és ferma, sense possibilitat de desplaçament.
En tractar-se d'una estructura monoplanar, la distorsió aplicada a la ferida és mínima.
Es pot utilitzar després de l'extracció sectorial de l'iris. Pot ser implantat en un ull operat
prèviament amb cataracta mitjançant procediments intra-càpsula o extra-càpsula, o fins i tot com a aplicació secundària.

1. La seva correcta i correcta centración no provoca alteracions en la dinàmica i/o posició de la pupil·la.

Els desavantatges del procediment serien:

Els models descrits tenien una grandària particular. Per això era necessari tenir almenys tres lents en cada cas. (Actualment aquesta dificultat està totalment resolta amb lents de pre-cambra amb tiradors elàstics).
Era difícil aconseguir un ajust complet, ja que els canvis en les dimensions del globus ocular no podien mesurar-se al mig mil·límetre. (Les lents actuals han superat aquesta dificultat).
L'implant suportava més fàcilment els traumes. La
síndrome d'Ubeitis, glaucoma i hiphema es podia concebre com una sola cosa, fins al punt que, en molts casos, l'aplicació amb alteracions visuals greus requeria una nova extirpació.

1. La incarcelación o retenció d'angles que provocava la distorsió pupil·lar era freqüent.

Els canvis en el disseny d'aquests implants han estat molt nombrosos, atenent la seva ubicació i als seus punts de suport i fixació. Alguns autors utilitzaven l'iris com a suport, fixant-ho en ell, com els dissenyats per Epstein en 1953-59. També s'usaven lents tipus clip en l'iris: Desenvolupades per Binkhorst en 1958, amb modificacions de Fiodorov o fins i tot de Worst (aquest últim unia la lent a l'iris per a mantenir-la així establerta).

Aquesta àmplia i diferent experiència va demostrar que la fixació en càpsula tenia avantatges respecte a la fixació en l'iris. Iridodonesia i facodonesia (desplaçaments de l'implant i mobilitat no convencional de l'iris) van desaparèixer gairebé per complet. Les lents J loop de Binkhorst, de Simcoe, de Schearing (modificat de Barraquer), etc., van anar de gran eficàcia, al mateix temps que presentaven l'avantatge d'una bona sostenibilitat.

Kratz, Charleux, Quintana, Menezo i molts altres van millorar els seus dissenys i en l'actualitat existeix una gran varietat d'implants visuals de qualitat.

L'elecció de Perfes amb implant visual requereix, per tant, una experiència personal en relació al cirurgià i una opinió crítica i objectiva que permeti seleccionar les lents més adequades en cada cas.

Conscient de la importància del tema i de la necessitat d'actualitzar i intercanviar informació i experiència, el Departament d'Oftalmologia de la Universitat del País Basc va organitzar els dies 4 i 5 de juliol de 1986 un curs sobre cirurgia del cristal·lí artificial i els dies 27 i 28 de febrer de 1987 l'III Club Espanyol de Cirurgia Implo-Refractiva Ocular. Reunió.

Les sessions acadèmiques, pràctiques, clíniques i quirúrgiques van tenir lloc en Policlínica Guipúscoa. Aquest curs va comptar amb la col·laboració de General Optika-Domilens i les reunions del CECOIR el mes de febrer passat de més de deu laboratoris farmacèutics, fabricadors de lents intraoculars, etc... Les sessions quirúrgiques van ser gravades en una cinta de vídeo d'alta qualitat per a la seva posterior distribució als diferents hospitals i centres universitaris.

En aquests cursos es van tractar els problemes actuals d'implantació visual de les lents i en les xerrades i taules rodones van participar els següents professors i doctors: Barahona (Salamanca), Garcia-Alix (Madrid), Coret (Badalona), Menezo (València), Quintana (Barcelona) i Sayans (Plasència).

També es van realitzar sessions quirúrgiques en directe, de la mà dels doctors Menezo i Quintana i dels professors Cherleux de Lió, que es van completar amb entrevistes entre els assistents. En tots dos actes la traducció immediata va ser realitzada per la doctora Laura Munoa.

En la reunió de CECOIR es va tractar el tema de l'Emissió de Retina en el psedófago, per mitjà d'un discurs magistral, el doctor Ducorneau de l'Hospital Soudille de Nantes i el doctor Quentel de la secció d'Oftalmologia del professor Coscas de la Universitat de París, responsable del tema de l'Aplicació del Làser YAG, impartint un curs teoricopràctic sobre aquest tema.

En les taules rodones es van tocar diferents temes: La multisificación de facoes moderada pel Dr. Sayans, el disseny i la possibilitat de lents intraoculars de la mà del Dr. Quintana i la implantació de lents intraoculars de petita potència en miopia alta, liderat pel Dr. Menezo. La reunió es va enriquir i va completar amb les comunicacions soltes d'altres doctors.