Tratamentos alternativos á insuficiencia renal crónica: Mellor transplante

1989/12/01 Ibarguren Olalde, Karlos Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Sempre se considerou o corazón como un órgano importante do noso corpo, como un órgano que mantén a vida. Si queda o corazón, a vida acaba. O primeiro que se nos ocorre é analizar as pulsaciones ou pulsaciones do corazón paira saber si alguén está vivo ou morto. Sen dúbida a importancia do corazón é total, pero hai outros órganos tan importantes como o propio corpo: o sistema nervioso central, o fígado, os pulmóns e, como non, os riles.

Estes últimos teñen, si é necesario, una peculiaridade que outros non teñen. O home conseguiu una máquina que pode facer o seu traballo: DIÁLESE. Hai una máquina que pode facer o traballo do corazón, pero ademais de ser moi grande, algúns problemas aínda sen resolver non resolven o problema das persoas que necesitan un corazón artificial. No caso dos riles os resultados son mellores, pero como veremos, os pacientes teñen que pagar un prezo caro por seguir vivindo. En consecuencia, e como noutros órganos, o tratamento máis adecuado é o transplante, no que todos nós podemos xogar un papel importante a través do RESULTADO.

Insuficiencia renal crónica

A función principal dos riles é a limpeza de sangue. A metabolización das sustancias que entran no corpo a través da comida produce una serie de residuos. Os riles encárganse da súa expulsión. Canto máis danados, menos residuos eliminan e máis residuos acumúlanse no sangue.

As sustancias máis perigosas que se acumulan son Urea, Potasio e Creatinina. Si estes alcanzan un alto grao de concentración poden causar a morte, pero antes de chegar a ela comezan a aparecer algúns síntomas e o seu conxunto denomínase síndrome urémico.

Ademais de limpar o sangue, teñen outras funcións. Entre elas cabe mencionar a síntese da hormona denominada ERITROPOIETINA. Esta hormona produce a formación de glóbulos vermellos no sangue. En consecuencia, aos síntomas da insuficiencia hai que engadir a anemia e as súas consecuencias. Recentemente esta hormona foi comercializada e, a pesar do seu elevado custo (ao redor dun millón de euros ao ano paira cada paciente), pode rexeitar os problemas de transfusións necesarios até o momento.

Son moitas as enfermidades que poden producir insuficiencia renal (Táboa 1). Algúns deles son hereditarios, polo que poden estar enfermos varios membros dunha mesma familia.

Inicialmente os síntomas son moi inespecíficos: vómitos, malestar, hipertensión, fatiga, etc. As análises de sangue e ouriños poden sospeitar que algo está mal. Posteriormente realizaranse outras probas paira determinar se os afectados son ou non riles e, no seu caso, a causa do dano. Isto pode suceder a calquera persoa e para entón pode ser demasiado tarde; dentro do mundo da diálese atoparémonos un pouco antes ou despois.

Figura .

Diálese

As bases químicas da diálese foron establecidas polo químico escocés Thomas Grahan, pero as aplicacións médicas proveñen dos investigadores Wegner, Starling e Putnam. Esta última, froito das investigacións levadas a cabo cara a 1922, tomou conciencia da importancia da membrana denominada peritoneo que rodea os intestinos na resolución deste problema.

Se se introducía líquido na cavidade abdominal, nunhas tres horas equilibrábase co sangue. Parece ser que a primeira persoa que aplicou esta técnica nun paciente foi o doutor Ganter.

Do sangue dunha persoa que sofre a insuficiencia renal crónica, ademais de urea, creatinina e potasio, hai que excretar a auga, xa que os riles non poden eliminar a auga que se bebe. Paira iso, o líquido que entra na cavidade abdominal é escaso nas sustancias que queremos eliminar do sangue e ademais hipertónico co sangue para que pase do sangue ao líquido.

En 1913 John Abel e os seus colaboradores deron os primeiros pasos do que logo sería a hemodiálisis. Nesta experiencia utilizou como base a cans sen ril. Sacáballes sangue dunha arteria e tras pasala por unha máquina que “limpaba” metíalles nunha vea. Nesta máquina o sangue e un líquido como mencionei anteriormente púñanse en contacto separados por unha membrana artificial, pasando os residuos e a auga sobrante do sangue ao líquido. O 18 de febreiro de 1926 o doutor George Haas aplicou por primeira vez a unha persoa.

Nesta imaxe pódese ver perfectamente o ril artificial e como se conecta ao paciente.

A pesar de que a técnica mellorou substancialmente, o fundamento é o mesmo e os tipos de diáleses que se realizan actualmente son dúas: Peritoneal e Hemodiálisis.

Hemodiálisis

Como xa se comentou, esta técnica consiste na extracción de sangue e a reintroducción ao corpo tras pasar polo “ril artificial”. Na vea do paciente introdúcense dúas agullas, una paira a extracción de sangue e outra paira a introdución. Paira iso é necesario realizar una “Fístula” no antebrazo do paciente. Esta fístula non é máis que a conexión directa dunha arteria e una vea; durante tres ou catro semanas, o calibre da vea aumentará considerablemente, polo que o fluxo que discorrerá por ela facilitará o proceso.

O sangue ve estrañas as paredes do ril artificial, por iso o sangue cócese e por suposto non circula. Paira evitalo engádese ao sangue un antígeno chamado “Heparina”. Este proceso tamén ten os seus riscos. Se se mete demasiado, produciría hemorraxias no paciente e viceversa, se o sangue saíse dentro da máquina, o enfermo perdería uns 300 centímetros cúbicos.

Aínda que a técnica é a mesma, a hemodiálisis pode ser de catro tipos. Se o paciente está descompensado (é dicir, o seu sangue está “moi sucia”) débese realizar no hospital. Una vez compensado, pode realizar hemodiálisis domiciliaria, nun club ou en autoservicio. Facer en casa ten como principal vantaxe a liberdade co hospital. Con todo, necesita espazo e alguén da familia debe axudarlle (por suposto, ten que aprender o proceso), pero psicoloxicamente supón una gran vantaxe paira a persoa. Ir a un club é máis fácil que ir ao hospital. Ademais, o risco de pavimentado é menor. Con todo, en Euskadi son poucos os que se dializan en casa e non hai club de diálese.

Diálese peritoneal

Durante a diasilia os pacientes teñen gran liberdade para comer.

Nesta técnica, o sangue e o líquido de diálese ponse en contacto a través do peritoneo. O peritoneo é una dobre membrana que recolle os intestinos e outras vísceras da cavidade abdominal. Debido á abundancia de vasos sanguíneos, existe una gran relación entre sangue e líquido de diálese. Paira poder introducir líquido na cavidade abdominal é necesario colocar un catéter que comunique a pel coa cavidade abdominal.

O paciente introduce líquido, déixase unhas seis horas e una vez extraído este introduce un novo líquido. Cada proceso de cambio ten una duración aproximada de media hora e realízase catro veces ao día. Así, a diálese é continua e non se acumulan sustancias nocivas no sangue. Este proceso pode ser realizado polo paciente sen axuda. A pesar das grandes vantaxes, ten outros problemas (Táboa 2).

Hai que dicir que Gipuzkoa é pioneira nesta técnica. Das 180 persoas incluídas no programa de diálese nesta provincia, unhas dez atópanse na predialisis (con fístula practicada e ás que hai que esperar paira iniciar a diálese), unhas 31 na diálese ambulatoria peritoneal continua (DPAJ), unhas catro na hemodiálisis domiciliaria e o resto na hemodiálisis hospitalaria. Cada ano en Gipuzkoa incorpóranse ao programa de diálese unhas 35 novas persoas.

Esta porcentaxe é similar noutros países: 50 persoas por millón de habitantes. O que máis tempo leva en diálese nestes momentos leva 16 anos. Aínda que a idade media dos pacientes é duns 40 anos, hai un grupo importante de 18 a 25 anos.

Táboa .

Problemas

Co visto até agora, entender que a diálese ten moitos problemas non é difícil. Estes problemas non se limitan ao ámbito médico senón tamén ao social e psicolóxico. No caso de que o tratamento realícese no hospital, deberán acudir tres veces á semana e permanecer nel unhas catro horas amarradas á máquina. Se engadimos os controis aos que están sometidos (análises e outras probas), é evidente que teñen problemas paira traballar no taller e que por tanto son os primeiros que van á rúa cando hai incidencias no taller.

A nivel biolóxico tamén teñen problemas importantes. A súa sexualidade é limitada, falta de iniciativa e, si é necesario, de forza paira practicar deportes, e teñen que ter en conta a comida (sobre todo auga, sodio, potasio e proteínas).

O problema alimenticio é terrible, máis nunha sociedade como a vasca. Os nosos hábitos para comer e beber son realmente prexudiciais. Si é necesario, o maior problema é o potasio. Este ion, tan abundante na maioría das froitas, pode paralizar o corazón e, por tanto, matar á persoa.

O problema dos líquidos tampouco é broma. Ante a calor e a sensación de sede do verán non se pode beber nada e cando todos os amigos están txikiteando teñen que entrar no bar e estar a mirar, non son do agrado de ninguén.

Os erros laborais, as dependencias con outras persoas, os cambios no estilo de vida, etc. teñen una gran influencia psicolóxica. Máis aínda se a enfermidade levou ao enfermo a realizar hemodiálisis en pouco tempo. Se o proceso implantouse de forma gradual e o paciente tivo tempo paira concienciarse mellor acepta.

Aínda que a personalidade da persoa antes de chegar á enfermidade ten gran importancia, existen factores que empeoran máis os problemas, como a adolescencia. Nesta época a persoa non organizou a vida, pero á vez ten unha chea de proxectos e ideas paira iso. A enfermidade condiciona totalmente estas situacións, limitando progresivamente as ilusións do adolescente.

Todo iso provoca no paciente un estado de stress, ansiedade, nerviosismo e irritabilidad. A condición de paciente crónico acentúa esta situación, empuxando a unha situación cíclica marcada pola depresión, o enfraquecemento e a falta de proxectos e intereses.

Tampouco son poucos os problemas somáticos que se producen a nivel médico. Estas poden ser de momento ou crónicas (Táboa 3).

Táboa .

Transplante

Como se mencionou anteriormente, este tratamento non é definitivo paira a metade dos pacientes en diáleses. SON OBXECTO DO TRANSPLANTE. Como veremos, aínda que non sexa a panacea, na actualidade o mellor tratamento é sen dúbida o transplante.

O maior problema a superar é o rexeitamento. Pode ser agudo ou crónico. Mentres o primeiro obriga á restitución do órgano posto, o rexeitamento crónico pode vivir varios anos, ata que o ril que sufriu o rexeitamento volva ter a insuficiencia. A ameaza do rexeitamento é constante e cada vez que teñen que facer outra análise, o medo sempre existe. O maior risco de rexeitamento dáse durante o primeiro ano (Táboa 4).

Táboa .

Como o corpo ve estraño o novo ril que recibe, o seu sistema inmunitario atacaralle. Paira evitar que isto ocorra primeiro hai que analizar ben a compatibilidade entre o doante e o receptor, é dicir, se existe un mesmo grupo de sangue e un sistema de HLA similar. A maior similitude dáse nos xemelgos nados do mesmo óculo. Por tanto, non haberá ningún rexeitamento entre elas. A similitude entre os membros dunha mesma familia será maior que cos de fóra. Cando aparece o rexeitamento, a vía de superación é a dos fármacos; canto máis forte é o rexeitamento, máis dose. Como a maioría dos fármacos teñen efectos secundarios e, tendo en conta que o tratamento é paira toda a vida, non se poden esquecer. Recentemente comercializouse un fármaco denominado “ciclosporina” con mellores resultados. Aínda que nestes anos están a superarse problemas, aínda non podemos esquecelos do todo.

O transplante pode ser de dous tipos: pódese coller o ril do sobrevivente ou do cadáver. O primeiro caso dáse en situacións moi limitadas, cando o enfermo vai morrer ou similares. No segundo caso, a lei esixe que se asine o certificado de defunción por tres médicos, dúas veces e despois de realizar todos os estudos necesarios paira confirmar o falecemento da persoa durante 6 horas. Tendo en conta que o ril se deteriora" inmediatamente despois de morrer, queda moi pouco tempo paira poder proceder á extracción. Por tanto, para que en tan pouco tempo os familiares non se vexan obrigados a tomar esta decisión, agora mesmo temos que dicir que somos doantes.

As vantaxes do transplante están claras: o enfermo consegue a liberdade da máquina, o seu estado xeral mellora moito, non necesita transfusións nin eritropoyetina e a súa situación socio-psicolóxica mellora notablemente. Con algúns límites, o cambio vai de ser enfermo a san.

En Euskadi os transplantes non son nada novo. No caso concreto dos guipuscoanos, antes acudían a Pamplona. Actualmente celébranse en Cruces de Bizkaia. Se analizamos os resultados podemos observar que a técnica mellorou moito (Táboa 5). Neste momento en Gipuzkoa hai uns 90 transplantes e un deles leva 10 anos cun ril que non é seu. Aquí fixéronse moi poucos co ril da persoa viva.

E que pasa si hai rexeitamento? A consecuencia pode ser a morte do receptor ou a perda do ril trasplantado. No segundo caso, o paciente volve á diálese, pero se manteñen as posibilidades dun novo transplante. Considérase que se poden realizar un máximo de tres. En Euskadi xa se realizou o segundo transplante nun paciente que sufriu a recusación.

Táboa .

Alcer

Fai uns 14 anos creouse en Gipuzkoa a asociación ALCER paira responder as reivindicacións, preocupacións e problemas dos pacientes que sofren a insuficiencia renal crónica. Esta asociación pode definirse como un grupo de enfermos renais. Naqueles momentos as súas peticións eran concretas (que todos os pacientes tiñan una máquina de diálese, que os desprazamentos fosen gratuítos, etc.). ), na actualidade e a medida que se foron conseguindo as cousas requiridas, o seu traballo foi cambiando: organizan campañas a favor da doazón de ril, distribúen o cartón de doante e levan o control das mesmas... pero, si é necesario, o seu labor máis importante é ofrecer aos pacientes una atención integral que responda a problemas psicolóxicos e sociais que as institucións aínda non resolveron. Na actualidade os municipios de Gipuzkoa, Bizkaia e Araba forman parte da Asociación ALCER-EUSKADI, mentres que Navarra buscou contacto con Aragoa.

Transplantes entre 1979 e 1988 no Hospital de Cruces.

Nota:
Moitos dos datos aquí expostos foron achegados por Kolde Narbalaz e Xabier Irazusta, do ALCER de Gipuzkoa. Grazas pola vosa colaboración e asesoramento.