Amniocentesis, só cando son imprescindibles

2014/11/01 Lakar Iraizoz, Oihane - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza
• Genetika
• Teknologia

“Obter a maior información posible, coa máxima fiabilidade, minimizando o risco paira a nai e o feto”. Este é o obxectivo, segundo Aloña Elorza, xinecóloga do Hospital de Zumarraga, das probas de cribado que se realizan actualmente ás embarazadas. Nelas detéctanse embarazos con risco de padecer una alteración cromosómica e recoméndase á nai a realización de amniocentesis, ou biopsia da placenta, paira comprobar si hai alteración.

O programa de cribado actualmente en vigor en Osakidetza púxose en marcha no ano 2010 e o número de amniocentesis que viña practicando até ese momento diminuíu nun 76,6%: Antes do cribado producíanse 19.443 amniocentesis ao ano, fronte aos 4.549 de 2010. Na actualidade realízanse una media de 1.000 amniocentesis en Osakidetza. Pola súa banda, en 2012 o Servizo Navarro de Saúde deu a coñecer que cada ano se realizan unhas 800 amniocentesis, xa que no 75% dos casos a nai ten máis de 35 anos e no 22% dos casos detectouse algunha anomalía na proba de cribado.

“Cando descobren que o seu fillo ten algunha anomalía cromosómica, ao redor do 95% das mulleres ou parellas deciden interromper o seu embarazo. É una decisión moi dura e persoal”, destacou Isabel Portillo, responsable do Programa de Detección de Anomalías Prenatal de Osakidetza. Dado que a posibilidade de interromper os embarazos está legalmente autorizada até a semana 22 do embarazo, naqueles casos nos que o feto presente algunha malformación, os expertos consideran moi importante que a detección sexa o máis temperá posible.

A alteración cromosómica máis frecuente é a que produce a síndrome de Down, é dicir, a trisomía do cromosoma 21: 70 de cada 20.000 nenos nados no ano sófrena de media na CAPV, segundo Portillo. Xunto á síndrome de Down, entre as alteracións cromosómicas máis frecuentes atópanse a síndrome de Edwards (trisomía do cromosoma 18) e a síndrome de Patau (do cromosoma 13). O 90% dos nenos con cromosomopatía teñen algunha das tres.

Idade, ecografía e análise de sangue

A maioría das mulleres embarazadas realizan a proba de cribado no sistema sanitario público, segundo explica Portillo: “menos do 1% négase”. A proba céntrase en tres parámetros: a idade da nai, algunhas medicións da ecografía do primeiro trimestre e dúas hormonas segregadas pola placenta no sangue materno.

Ao aumentar a idade da nai e aumentar o risco de padecer Síndrome de Down, leste foi o primeiro criterio que se tivo en conta paira recomendar a amniocentesis. Con todo, non é suficiente porque só o 30% dos embarazos diagnosticados de Síndrome de Down corresponden a mulleres maiores de 35 anos.

Na ecografía do primeiro trimestre do embarazo dáse especial importancia ao grosor do pliegue de caluga do feto. Este espesor depende da cantidade de líquidos acumulados na parte posterior do pescozo do feto. Por primeira vez en 1985 describiuse que os nenos dun determinado grosor presentan alteracións cromosómicas. Na década dos 90 ratificouse este vínculo e demostrouse que é posible detectalo tamén no primeiro trimestre, xa que os anteriores describiron a correlación nos parámetros ecográficos do segundo trimestre.

Na ecografía do primeiro trimestre mídese o grosor do pliegue de caluga (na imaxe, P. nucal). Canto maior é o grosor, maior é o risco de que o feto teña algún problema. Ed. Elhuyar Zientzia

Na análise de sangue que se realiza ás mulleres embarazadas no primeiro trimestre, pola súa banda, obsérvanse dúas hormonas que segrega a placenta paira completar a proba de cribado. Sempre aparecen en mulleres embarazadas, pero está demostrado que si hai algunha alteración cromosómica aparecen no sangue materno a niveis anormais. Una delas é a beta-gonadotrofina (< -hCG) da corión humana, que adoita aparecer en niveis superiores aos habituais cando existe una cromosomopatía. A outra, a proteína plasmática A (PAPP-A) relacionada co embarazo, adoita aparecer en menor grao cando o neno presenta un problema deste tipo no sangue.

Estas tres probas, realizadas por separado, teñen pouco grao de fiabilidade á hora de determinar se o feto presenta algún problema cromosómico. A combinación do tres permite determinar cunha fiabilidade do 90%. A certeza non é total, pero de cando en vez dan falsos positivos e falsos negativos. Nos datos presentados por Portillo constátase, por exemplo, que nun ano, tras o cribado de 35.902 embarazos, tiveron 205 falsos positivos e 28 falsos negativos.

Nos casos nos que o risco é positivo, os médicos recomendan a realización de amniocentesis, a través da cal se aclara. Nos casos nos que é negativo, con todo, non se recomenda e nestes casos as posibilidades de nacemento son maiores paira nenos con problemas cromosómicos. Con todo, “na ecografía do segundo trimestre detéctase o 70% dos mesmos, xa que os nenos adoitan ter problemas asociados á cromosomopatía; no caso da síndrome de Down, por exemplo, a miúdo presentan problemas cardíacos, moitos dos cales son percibidos na ecografía”, explica Portillo. O resto son consecuencia das limitacións da propia proba, “afortunadamente son poucos”, engadiu.

Buscando o ADN do feto no sangue da nai

Nos últimos meses e anos lanzáronse probas e tests paira valorar o risco de padecer problemas cromosómicos. Traballan directamente co ADN do feto, polo que non teñen en conta factores que aumentan o risco de padecer síndrome de Down, como a idade da nai.

Estas técnicas diríxense ao sangue da nai paira obter o ADN do feto. Os restos de células mortas e destruídas do feto no cal, incluído o ADN, chegan ao sangue da nai. Estas técnicas baséanse na elaboración de fragmentos de ADN a partir dos cromosomas obxecto de estudo (neste caso 21. Estudan algunhas secuencias específicas dos cromosomas 18 e 13 e miden en que cantidade aparece cada una delas. A continuación compárase coa cantidade media que adoita haber nas mostras sen trisomía e así se sabe se a cantidade de ADN asociada a algún cromosoma é excesiva ou non. O resultado afirmativo suporía un risco de trisomía.

Hoxe en día só se ofrecen probas deste tipo no sistema sanitario privado. Ofrecen una fiabilidade do 99% e pódense realizar a partir da semana 10 do embarazo, xa que o ADN suficiente do feto xa está libre no sangue materno. O xinecólogo da clínica Javier Rodriguez Zuatzu valora “moi positivamente” este tipo de probas, especialmente “pola súa fiabilidade e por non supor ningún risco paira a nai nin paira o feto. Grazas a eles evitamos a realización de moitas amniocentesis. Nós propómoslles realizar a proba una vez realizada a ecografía do primeiro trimestre. É una ecografía moi importante, e si vemos que pode haber problemas no grosor do pliegue da caluga, en lugar de realizar a proba de cribado, recomendámoslles que realicen a amniocentesis directamente, xa que nestes casos merece a pena arriscarse. E é que as novas probas de cribado son caras, duns 700 euros”.

Segundo Portillo, “son outras probas de cribado. Son moi novos e sen dúbida evolucionarán. Con todo, neste momento as axencias de avaliación son obxecto de estudo e polo momento non as recomendan como programa xeral de cribado”. Con todo, ambos os profesionais creen que o futuro das técnicas de cribado seguirá por ese camiño. “De momento temos que ser prudentes e esperar. Pero están a avanzar moito e teñen un gran futuro”, subliñou Portillo.

Ao falar da posible evolución deste tipo de técnicas, algunhas fontes tamén o presentan como alternativa á amniocentesis. Segundo o propio Rodríguez, “durante un par de anos é posible que mediante análise de sangue póidase extraer todo o mapa cromosómico do feto”. Pola súa banda, o responsable do Programa de Detección de Anomalías Prenatales de Osakidetza volveu a retomar a prudencia ante: “É moi importante non confundir á cidadanía. Estas noticias son tamén técnicas de cribado e non creo que cheguen a ser técnicas de diagnóstico. No sangue da nai está o ADN do bebé, pero dividido, e non sabemos si hai todo o ADN”.

Doutra banda, defendeu a proba de cribado que actualmente se realiza no sistema sanitario público: “A proba actual é a mesma que se utiliza en todos os países e temos que esperar que a investigación avance paira cambiar esta proba. Non podemos saltar dun lado a outro sen saber que a súa eficacia ten suficiente evidencia científica, ten un custo razoable e achega toda a información que necesitamos ou queremos”.

Total fiabilidade a cambio de risco

Paira determinar se un feto sofre ou non una alteración cromosómica, é dicir, paira realizar o diagnóstico definitivo, a nai debe pasar intencionadamente por unha proba invasiva e, por tanto, co risco de perder o feto. Na actualidade existen dúas posibilidades: amniocentesis e biopsia de cal. No primeiro caso extráese o líquido amniótico e una vez crecen as células do feto presentes, determínase o cariotipo, é dicir, a imaxe completa de todos os cromosomas. Na biopsia de cal obtense o mesmo resultado, o cariotipo do feto, pero neste caso analízanse directamente as células da porción de cal extraído, sen necesidade de crecer, xa que hai materiais suficientes.

“Estas probas diagnostican calquera alteración cromosómica: trisomías, monosomías, delecios... calquera que se atope en cromosomas, chegando máis aló das trisomías máis frecuentes. E a certeza é total”, afirma Aloña Elorza, xinecóloga do Hospital de Zumarraga.

Ed. Jane Ades/NHGRI

Con todo, estas técnicas tamén corren o risco de perder ao neno a cambio dunha certeza total: “O risco é real: no caso da amniocentesis, o 0,5-1% das persoas que se realizan provocan o aborto e no caso da biopsia da placenta, o 1,5-2%”, explica Elorza.

Elorza explicou que a decisión de realizar una ou outra se basea no nivel de risco de que haxa algunha anomalía: “Cando o risco é alto recórrese á biopsia da placenta, xa que ademais de dar o resultado antes, proporciona información non proporcionada pola amniocentesis sobre algunhas enfermidades xenéticas. A proba de cribado ofrece un nivel de risco elevado, considerándose un risco alto aquelas probabilidades superiores a 1/270. Pero non é o mesmo 1/250 que 1/5. No segundo caso recomendariamos a biopsia da placenta”.

NOTA (17/02/2015): "Dogma de perda fetal do 1%, decadencia", análise do risco de perda fetal por diagnóstico innadador prenatal, da man de María Eugenia Querejeta de Policlínica Gipuzkoa, con datos actualizados.