Reproducción asistida en mujeres con cáncer

2016/12/01 Astiz Zurutuza, Xabier - Farmazialaria Iturria: Elhuyar aldizkaria

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En las últimas décadas se han producido importantes mejoras en los tratamientos oncológicos, lo que ha permitido aumentar las tasas de curación del cáncer. Sin embargo, el cáncer sigue causando numerosos daños en el aparato reproductor. Este efecto secundario varía en función de la edad del paciente, de su estado de fertilidad personal y del tratamiento (medicamento utilizado, dosis, duración del tratamiento). Teniendo en cuenta todos estos factores, la toxicidad de las gónadas será parcial o total.

Afortunadamente, junto a la investigación sobre el cáncer, la reproducción asistida también ha dado grandes pasos y, unidos a los conocimientos de ambos ámbitos, las mujeres con cáncer pueden tener hijos.

Eje hipotalamo-hipofiso-ovario

Dos glándulas endocrinas cerebrales, el hipotálamo y la hipófisis, controlan el funcionamiento del ovario en dos fases: la fase folicular y la fase de secreción. La fase folicular abarca los catorce primeros días del ciclo mensual de la mujer, hasta que se produce la ovulación. La segunda fase comprende los catorce días siguientes hasta el comienzo de la menstruación.

Al comienzo de la regla, el hipotálamo envía a la hipófisis la hormona de secreción de gonadotropinas (GnRH), provocando la secreción de dos hormonas: la hormona folicular estimulante (FSH) y la hormona luteinizadora (LH). El primero se vierte el segundo o tercer día de la menstruación y estimula sólo uno de los folículos del ovario durante catorce días. Como consecuencia de esta estimulación, el obocito que llega, mediante una enzima llamada aromatasa, produce hormonas sexuales: estrógenos (estradiol y estriola) y progestágeno (progesterona). En la mitad del ciclo, al aumentar el nivel de estas hormonas sexuales, se produce una secreción de LH en la hipófisis y la maduración y ovulación de este folículo. La fase folicular termina entonces.

El resto del folículo libre de obocitos que queda tras la ovulación en la fase de escorrentía se denomina cuerpo luteo. El cuerpo luteo seguirá segregando estrógenos y progesterona para preparar el endometrio uterino para la fecundación. Por otra parte, las altas concentraciones de hormonas sexuales provocan una retroalimentación negativa en el hipotálamo y en la hipófisis para evitar una excesiva cantidad de hormonas. Si no hay fecundación, la disminución de los niveles de FSH y LH provocará la expulsión del cuerpo luteo y del endometrio a través de la regla, retomando el ciclo a cero (ver figura 1).

Tratamiento fecundación in vitro + vitrificación

Aunque existen varias técnicas para proteger la fertilidad de las mujeres con cáncer, la suma de la fecundación in vitro y la vitrificación se considera una de las mejores, a la vista de los resultados obtenidos.

Mediante la fecundación in vitro se reproduce artificialmente, en un laboratorio, la reproducción natural del cuerpo. El objetivo es extraer células sexuales al hombre y a la mujer, crear embriones y después introducirlos en el útero al paciente que quiere quedarse embarazada.

Como se ha comentado anteriormente, en condiciones normales, en el ciclo sexual de la mujer se ovula un solo folículo cada mes.Para la fecundación in vitro se pone en marcha un proceso de estimulación ovárica con el fin de llegar a más de un folículo periódico y tener más posibilidades de alcanzar el objetivo. Para este tratamiento se utilizan preparados galénicos compuestos por: Antagonistas de FSH y GnRH. El primero provoca una mayor secreción de estrógenos y un aumento de los folículos. El antagonista de la hormona producida en el hipotálamo, por su parte, inhibe esta glándula y, por tanto, interrumpe la secreción de FSH y LH en la hipófisis. Por lo tanto, es imprescindible introducir dosis altas de FSH externas para estimular el ovario. Se recomienda iniciar el tratamiento los tres primeros días de la regla para aprovechar al máximo la fase folicular.

Los obocitos generados son extraídos mediante una punción transvaginal y posteriormente incubados en un medio de cultivo junto con los espermatozoides. De esta forma, los embriones que llegan a la fase de maduración final se introducen en el útero del paciente para que se fecunden.

Para proteger la fertilidad de los pacientes con cáncer, tanto los ovocitos recogidos como los embriones generados deben ser vitrificados (congelados) antes de iniciar el tratamiento oncológico. Cuando el paciente supere el cáncer, se procederá a la desvitrificación de ovocitos o embriones y a su colocación en el útero de la mujer (ver figura 2). Esta es la mejor manera de que las mujeres con cáncer tengan hijos.

La vitrificación es muy rápida para que se formen cristales de hielo y no dañen las células. Para ello se utiliza nitrógeno líquido (-23.000 ºC/minuto) y crioprotectores. Una vez vitrificados, los ovocitos y embriones pueden mantenerse durante cientos de años.

Cánceres hormonales

Entre los cánceres dependiente hormonal se encuentran los de endometrio y mama, siendo los de mama los tumores malignos más frecuentes en las mujeres.

Estos cánceres, a diferencia de otros, necesitan de un estradiol para desarrollarse y las células tumorales morirían sin estradiol. A mayor nivel corporal de esta hormona sexual, más fácil es la proliferación de células cancerígenas.La estimulación folicular derivada del tratamiento de la fecundación in vitro es, por tanto, un problema en las mujeres con estas enfermedades, ya que esta estimulación también aumenta los niveles de estradiol.

En el ovario hay una enzima denominada aromatasa, necesaria para producir hormonas sexuales mediante gonadotropinas. Esta enzima utiliza hormonas FSH y LH para llevar a cabo su trabajo, tanto las generadas de forma natural por la mujer como las introducidas artificialmente por el exterior.

En los cánceres hormonales se utilizan inhibidores de la aromatasa para evitar el aumento de los niveles de estradiol. Asimismo, el paciente deberá recibir un ciclo de tratamiento habitual de fecundación in vitro. En este ciclo, debido a la influencia de los inhibidores de la aromatasa, se estimula un menor número de folículos que en mujeres con otros tipos de cáncer, pero se evita la esterilidad por gonadotoxicidad. Por lo tanto, las mujeres con cáncer de endometrio o de mama podrán producir menos obocitos y embriones y, en consecuencia, vitrificarlos, pero sí suficiente para quedarse embarazadas.

Tiempo de tratamiento

Una mujer fértil con cáncer, antes de iniciar un ciclo de tratamiento de fecundación in vitro, debe conocer el tipo de tumor que presenta y la fecha de inicio del tratamiento oncológico. También se tendrá en cuenta la fecha del último mes del paciente. Todos estos datos son necesarios para seleccionar la estrategia de tratamiento de la fecundación in vitro.

Si antes de iniciar el tratamiento oncológico hay tiempo suficiente para poner en marcha un ciclo de fecundación in vitro y estimular el ovario, no hay problema. Pero a veces, desgraciadamente, no hay tiempo y hay que acortar el proceso de estimulación. Por ello, es habitual que los pacientes deban iniciar la estimulación ovárica fuera de los tres primeros días de la menstruación. En estos casos se utilizan los antagonistas del GnRH y varias dosis de FSH para tomar la medida, incluso si la mujer está en fase de secreción del ciclo menstrual.

Si el paciente necesita tratamiento oncológico inmediato, la única opción es extraer y vitrificar el tejido ovárico mediante laparoscopia. Esta técnica, sin embargo, tiene el riesgo de encontrar células malignas en el momento del trasplante de tejido, por lo que su uso es excepcional.

Mirando al futuro

La protección de la fertilidad es cada vez más importante debido al aumento de las tasas de morbilidad y curación del cáncer y al retraso de la decisión de las parejas de paternidad.

Cuando una mujer fértil se entera de que tiene cáncer, lanza una serie de reacciones llenas de emoción, como cualquier otra persona que reciba una noticia desgraciada. Comienza a preocuparse por su supervivencia y se ve afectado por una fuerte angustia, decepción y tristeza. Como si fuera poco, si desea tener hijos, deberá tomar la decisión de ser madre sin demorarse demasiado en el tiempo para retrasar lo mínimo posible el tratamiento oncológico y comenzar la fecundación in vitro lo más rápidamente posible. Sin embargo, según algunos estudios, la posibilidad de proteger la fertilidad y mirar al futuro con los ojos de la maternidad les da tranquilidad y esperanza en esos momentos duros. Por ello, las técnicas de reproducción asistida deben ser siempre presentadas y nunca abandonadas.

A las mujeres sanas con antecedentes familiares se les debería presentar desde joven la técnica de fecundación y vitrificación in vitro para que puedan acudir a ellas cuando lo deseen. Como los ovocitos vitrificados duran muchos años, la prevención sería mejor si empezamos por edades más tempranas. Por ejemplo, si una mujer de veintidós años vitrificara sus ovocitos y posteriormente, a los treinta y cinco años, sufriera cáncer, estos obocitos seguirán teniendo veintidós años. En este caso tendríamos ovocitos de mejor calidad y probablemente más. Además, cortaríamos el tratamiento de la fecundación in vitro y ganaríamos tiempo para la lucha contra el cáncer. A través de los análisis genéticos se podrían detectar mujeres que pudieran estar interesadas en ello.

Evitar la vitrificación de ovocitos a largo plazo será uno de los principales retos de la ciencia. Esto lo conseguiríamos a través de la ingeniería genética, creando un obocito a partir de una célula sana. Ya se está investigando cómo sacar un corazón, músculo o ojo de un fibroblasto del brazo, ¿por qué no un obocito? Está claro que hoy en día todavía no es posible, pero, viendo a qué velocidad avanza la ciencia, podemos abordar la esperanza de que se haga realidad en el futuro.

Bibliografía