O consumo de graxa é prexudicial paira a saúde cardiovascular?

2021/10/11 Juanjo Aurrekoetxea Agirre - Medikuntzan lizentziatua eta doktoreaMedikuntza Prebentiboko eta Osasun Publikoko espezialista Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Biokimika

Participo da necesidade de distinguir crenza e ciencia. Tratarei de explicar algúns conceptos básicos paira todos aqueles que non coñecen o medicamento baseado na evidencia ou probas (ou máis amplamente en ciencias da saúde).

O xuíz debe basearse en feitos e, no mellor dos casos, os feitos poden ser demostrables. A investigación en Saúde Pública funciona da mesma maneira. A crenza e a lóxica non poden substituír ao coñecemento científico. Por exemplo, considerouse que a graxa é mala paira a saúde, que o consumo de peixe azul é prexudicial paira a saúde cardiovascular (na década dos 70), que as graxas son nocivas (aínda se recomenda una dieta baixa en graxa paira as persoas con risco cardiovascular) e os acedos grasos saturados. Isto lévame a escribir sobre o consumo de graxas, polo que vou presentar algunhas probas da evidencia científica respecto diso.

No campo da saúde existen moitos tipos de estudos de deseño, pero os máis válidos son os ensaios clínicos. Nelas, una mostra toma un novo medicamento e outra toma de placebo ou outro medicamento. Ambas as mostras son seleccionadas aleatoriamente, o que fai que as mostras sexan comparables en función de calquera variable: idade, sexo, clase social e outros factores de risco. O azar elimina as diferenzas entre os grupos.

O maior problema dos ensaios clínicos é que non son aplicables a todos os ámbitos da saúde, sendo especialmente difícil a súa aplicación á investigación alimentaria. Neste caso, o mellor deseño é a investigación de cohortes en lugar de ensaios clínicos. Recompílase información sobre a alimentación dun gran grupo de persoas e contabilízanse as enfermidades ou mortes que se foron producindo ao longo do tempo. Estas investigacións requiren moito tempo e moito investimento económico.

Os estudos sobre o impacto da alimentación na saúde son recentes (XX. Comezaron a finais do século XX) e até hai pouco non deron os seus froitos. E aínda o coñecemento é limitado. Hai que entender que 1) non consumimos un só alimento ou nutrientes porque somos omnívoros ou omnívoros e a nosa dieta cambia ao longo do ano e da vida, e 2) os efectos cardiovasculares ou outros, que determinados alimentos se consumen durante moitos anos e prodúcense moito tempo despois. En consecuencia, as investigacións sobre nutrición e enfermidades cardiovasculares son pouco precisas e non son suficientes paira sacar conclusións.

Por iso, é necesario avaliar todas as investigacións sobre os efectos dun alimento, como o consumo de graxa e as enfermidades cardiovasculares. Isto realízase mediante estudos de revisión bibliográfica. Este tipo de investigacións deben cumprir un requisito imprescindible: avaliar todos os traballos publicados sen seleccionar traballos de interese paira o obxectivo do investigador, analizar a súa integridade e seleccionar aqueles que cumpran os requisitos mínimos de calidade do dato paira obter finalmente un resultado global. Una peculiaridade dos estudos de revisión é o metaanálisis, no que se realiza un cálculo estatístico global dos datos dos traballos analizados.

Ácidos grasos

A graxa e a graxa están constituídos por ácidos grasos que se clasifican en saturados, monoinsaturados e poliinsaturados en función da existencia ou non de dobres enlaces na cadea de átomos de carbono. Contabilízase desde o último átomo de carbono (omega) da cadea, sendo o primeiro – COOH, e considérase como acedo graso omega-3 si o primeiro dobre enlace atópase no terceiro enlace, o omega-6 está no sexto e o omega-9 está no noveno (ácido oleico, monoinsaturado). Os ácidos grasos poliinsaturados vexetais son principalmente omega-6, a excepción do ácido ?-linolénico que é omega-3. O omega-3 do peixe son acedo eicosapentaenoico, docosapentaenoico e dokosahexaenoico. Ademais, existen acedos grasos trans que se forman cando se hidrogenan dobres enlaces de ácidos grasos monoinsaturados ou poliinsaturados. De ser líquidos convértense en sólidos e son moi utilizados pola industria alimentaria.

Durante moito tempo, o risco cardiovascular relacionouse co consumo de graxas e non se baseou en investigacións. Esta idea chegou a investigadores, médicos, medios de comunicación e, como non, a toda a cidadanía. É máis, a información actualizada sobre os efectos dos nutrientes sobre a saúde chegará con maior atraso ás clases sociais máis desfavorecidas. A redución do consumo de graxa e a súa substitución por carbohidratos de cadea curta está a afectar de maneira importante á epidemia de obesidade que estamos a padecer en todo o mundo e en maior medida ás clases sociais máis desfavorecidas mencionadas.

Neste escrito recollerei una serie de artigos, sobre todo revisións con ou sen metaanálisis, seleccionados pola súa calidade, importancia e interese en materia de nutrición e enfermidades cardiovasculares, e resumirei a súa información. Paira iso utilicei a interfaz Pubmed, que permite acceder á base de datos MEDLINE desde a Biblioteca Nacional de Medicamento de Estados Unidos desde 1971.

Ácidos grasos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados

Vou expor cronoloxicamente os traballos de investigación seleccionados:

Un metaanálisis (Siri-Tarino e axuda, 2010) estudou a relación entre o consumo de graxas saturadas e a enfermidade cardiovascular, o infarto ou o ictus, e concluíu que esta relación non era clara e que non estaba clara a utilidade de substituílas por outras graxas (poliinsaturadas e, en especial, carbohidratos).

O metaanálisis de Farvid e LAG (2014) concluíu que o consumo de ácido linoleico (omega-6, vexetal) tiña una relación inversa co risco de padecer enfermidades cardiovasculares e a súa mortalidade, é dicir, relación dose-resposta. É dicir, que consumir máis significaba mellorar a saúde.

O metaanálisis de De Souza e LAG (2015) concluíu que a inxesta de graxas saturadas non estaba asociada a mortalidade xeral, mortalidade cardiovascular, enfermidade cardiovascular, ictus ou II. Aumento da diabetes de tipo 1. E que a inxesta de graxas trans incrementaba a mortalidade xeral, a mortalidade cardiovascular e a incidencia de enfermidades cardiovasculares.

O estudo de Chen e Lag (2016) investigou sobre enfermidades cardiovasculares a partir da graxa de orixe láctea tomada por tres cohortes norteamericanas: 43.652 homes (Health Professionals Follow-Up Study), 87.907 mulleres (Nurses' Health Study) e 90.607 mulleres (Nurses' Health Study II) estudos de seguimento ou cohorte. En xeral integrou na análise 5.258.337 anos de persoas. Segundo os resultados do estudo, a graxa láctea non se asociou ao aumento da incidencia de enfermidades cardiovasculares. A substitución de graxas animais, incluída o leite, por graxas de orixe vexetal (por ácidos grasos poliinsaturados) reducía o risco de enfermidades cardiovasculares.

A de Dehghan e Lag (2017) é una investigación en cohorte internacional realizada en 18 países que realizou un seguimento de 135.335 persoas durante unha media de 7,4 anos. Asociouse o consumo de graxas (en xeral) a un menor nivel de mortalidade. Comparou a contribución enerxética dos ácidos grasos saturados, monoinsaturados, poliinsaturados e hidratos de carbono ao total da enerxía inxerida, demostrando que a mortalidade, global e cardiovascular, reducíase tanto aumentando a achega de graxas poliinsaturadas, monoinsaturadas e saturadas. O aumento da mortalidade producíase con grandes achegas de carbohidratos, é dicir, cando os hidratos de carbono representaban entre o 60 e o 70% do total da inxesta calórica. Por outra banda, o baixo consumo de carbohidratos non se asociaba ao aumento da mortalidade, pero os consumos moi baixos dos distintos tipos de graxa asociáronse a un maior risco de mortalidade cardiovascular ou global. Proponse revisar as guías de dieta global.

Asociación Norteamericana do Corazón (Sacks e Axuda, 2017) revisou a evidencia científica a través da análise de ensaios clínicos controlados e estudos prospectivos de seguimento (cohortes), tomando como base o coñecemento sobre a substitución dun alimento por outro. Os ensaios de substitución de graxas saturadas por poliinsaturadas e monoinsaturadas reduciron nun 30% as enfermidades cardiovasculares. Os estudos das cohortes tamén puxeron de manifesto que o menor consumo de graxa saturada, máis insaturada e monoinsaturada, asociábase a menores taxas de enfermidades cardiovasculares. Por outra banda, a substitución de graxas saturadas por hidratos de carbono refinados e azucres en ensaios clínicos non reduciu as taxas de enfermidades cardiovasculares. Demostrouse que o risco de inxerir graxas trans aumentou e propuxéronse políticas de redución na industria alimentaria. Tamén se beneficiaron da saúde cardiovascular que supón a dieta mediterránea. E concluíron que o maior beneficio paira reducir as enfermidades cardiovasculares obtíñase substituíndo as graxas saturadas por graxas poliinsaturadas (omega-6, ácido linoleico principalmente), máis que substituíndoas por monoinsaturadas.

O metaanálisis de Zhu e DOT (2019), baseado en estudos de cohortes, profundou no xa citado por outros autores, sen atopar relación entre o risco de enfermidade cardiovascular e o consumo de graxas xerais, saturadas, monoinsaturadas e poliinsaturadas. Detectouse o efecto cardioprotector dos poliinsaturados e que o consumo de graxas trans implicaba un aumento do risco (dose de resposta cun enlace lineal).

A revisión de Visioli e Poli (2020) fixo una descrición xeral da evidencia máis recente, incluíndo o debate máis histórico, ao relacionar o consumo de graxas coa saúde humana e as enfermidades. Destacaron as barreiras existentes no momento da investigación de ácidos grasos e abordaron críticamente a inxesta de ácidos grasos nun contexto máis amplo de dieta e comportamento. Concluíron que a investigación fundamental sobre ácidos grasos e lípidos era adecuada.

Segundo Astrup e LAG (2020), as recomendacións paira limitar a inxesta de ácidos grasos saturados na dieta mantivéronse, a pesar de que o contrario era cada vez máis evidente. Os máis recentes metaanálisis de ensaios aleatorios e estudos de observación non atoparon que una menor inxesta de ácidos grasos saturados puidese ter efectos beneficiosos sobre as enfermidades cardiovasculares e a mortalidade total, e pola contra, atoparon efectos protectores contra o accidente cerebrovascular. Así mesmo, sinalaron que era evidente que o efecto sobre a saúde dos alimentos non se pode prever nun só grupo de alimentos, sen ter en conta a distribución xeral de macronutrientes. Por outra banda, tanto os lácteos enteiros, como a carne non procesada e o chocolate negro son alimentos ricos en ácidos grasos saturados, non estaban relacionados cun maior risco cardiovascular. Toda a evidencia dispoñible indica que o límite de consumo destes alimentos non protexe a saúde.

Paradoxo francés e dieta mediterránea

As investigacións sobre os factores de risco das enfermidades cardiovasculares datan dos anos 50 do século pasado. A investigación da cohorte de Framingham comezou en 1948 e informou sobre os principais factores de risco. Con todo, as investigacións que vinculan as enfermidades cardiovasculares aos alimentos comezaron nos anos 70. O investigador máis coñecido destes estudos foi Ancel Keys (1904-2004). Os seus traballos fixaron o risco no consumo de graxas, sobre todo no consumo de graxas saturadas.

En 1967 púxose en marcha o Estudo Prospectivo Parisiense e realizouse o seguimento de 7.000 homes funcionarios do Concello de París. A primeira cita sobre o paradoxo francés de Pubmed (The French Paradox) data de 1987 [JL Richard] e está relacionada con esta investigación. En Francia a incidencia de cardiopatías isquémicas era inferior á dos países industriais europeos ou EE.UU., manténdose a diferenza tendo en conta factores de risco clásicos. O alto consumo de graxas dos participantes nesta investigación non se axustaba á crenza de entón. É coñecido o alto consumo de graxas dos franceses: foie gras, nata, manteiga, queixo, aceite, embutidos, carnes vermellas, etc. e a cantidade de ácidos grasos saturados tamén é elevada. A principal teoría nutricional de entón non se correspondía coa observación realizada. Posteriormente, púidose comprobar que a influencia doutros países do Mediterráneo situábase preto de Francia e lonxe de EEUU, Reino Unido ou países do norte de Europa. Traballouse a hipótese da influencia da dieta e empezouse a falar da dieta mediterránea sen ter en conta o efecto beneficioso que podían ter as graxas. As revisións ou metaanálisis a que se refire o presente escrito tiñan por obxecto recoller a evidencia científica existente sobre as graxas nese momento, co fin de fixar as consecuencias, e todos eles coinciden en canto á mensaxe principal.

A evidencia científica ha cambiado nos últimos anos respecto da existente, e os investigadores coinciden. Con todo, a poboación en xeral, así como os "expertos", seguen coa doutrina tradicional e recomendan reducir o consumo de graxa. As sementes ou os seus aceites (ácidos grasos poliinsaturados) e o aceite de oliva (ácido graso monoinsaturado), o leite enteiro ou o queixo e o chocolate negro (ácidos grasos saturados) contribúen a unha dieta sa e equilibrada. E iso é o que quere subliñar este escrito.

Débese prestar atención á redución do consumo de alimentos nocivos, como son os ácidos grasos trans e, en particular, os alimentos de rápida absorción, cun alto índice glucémico, é dicir, os carbohidratos de cadea curta: o azucre e os cereais refinados (almidón refinado).

A nosa dieta debe basearse en froitas enteiras (non zumes), hortalizas e legumes caseiros e cereais enteiros, é dicir, carbohidratos de cadea longa aos que se engade a cantidade de proteínas e graxas necesarias. Ademais dun efecto beneficioso paira reducir o risco cardiovascular, contribúen a un mellor control das enfermidades metabólicas como a obesidade e a diabetes.

 

Bibliografía

Astrup A, Magkos F, Bier DM, Brenna JT, de Oliveira Otto MC, Hill JO, King JC, Mente A, Ordovas JM, Volek JS, Yusuf S, Krauss RM. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol.2020 Aug 18;76(7):844-857 doq.: 10.1016/j.jacc.2020.05.077.

Chen M, Li E, Sun Q, Pan A, Manson JAE, Rexrode KM, Willett WC, Rimm EB, Hu FB. Dairy fat and risk of cardiovascular disease in 3 cohorts of US adults. Am J Clin Nutr.2016 Nov;104(5):1209-1217 doi: 10.3945/ajcn.116.134460.

de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978.

Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, Iqbal R, Kumar R, Wentzel-Viljoen E, Rosengren A, e col. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov 4;390 (10107):2050-2062.

Farvid MS, Ding M, Pan A, Sun Q, Chiuve SE, Steffen LM, Willett WC, Hu FB. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation. 2014 Oct 28;130(18):1568-78.

JL Richard. Lles facteurs de risque coronarien. Lle paradoxe français. [Coronary risk factors. The French paradox]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1987 Abr;80 Spec Non:17-21.

Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm UE, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Lamerican Horn. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: Presidente Advisory From the American Heart Association. Circulation. 18 jul 2017;136(3):e1-e23.

Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort tudies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. Mar 2010;91(3):535-46.

Visioli F, Poli A. Fatty Acids and Cardiovascular Risk. Evidence, Lack of Evidence, and Diligence. Nutrientes2020 Dec 9;12(12):3782 doi: 10.3390/nu12123782.

Zhu E, Bo E, Liu E. Dietary total fat, fatty acids intake, and risk of cardiovascular disease: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Lipids Health Disease. 2019 18:91 doi.org/10.1186/s12944-019-1035-2.