Pedras biliares

1994/04/01 Mugica Aguinaga, Fernando Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Nos últimos anos avanzouse moito no campo terapéutico desta enfermidade e no campo da litotricia externa (un sistema electrohidráulico produce ondas de alta presión que se envían a través dun ecógrafo contra as pedras ata que estas rompen e destrúense) e a colecistectomía laparoscópica (o laparoscopio é un aparello que pode penetrar ao peritoneo mediante unha incisión de dous centímetros).

A colecistectomía clásica pode ser substituída en moitos casos por estes sistemas (previo cumprimento de certos requisitos). Doutra banda, tamén se avanzou moito nos coñecementos sobre a evolución habitual.

Esta enfermidade é moi estendida e afecta o tres por cento da poboación occidental. O noso comportamento terapéutico ha variado considerablemente ao longo dos anos. A maioría dos primeiros casos operábanse (fóra dos casos de alto risco), xa que á fin e ao cabo a maioría deles considerábanse complicados.

Con todo, nas persoas sen síntomas (aínda que sexan diabéticas) sabemos que hai poucas posibilidades de dor ou outra complicación (15-20% na idade 15-20). Por iso non se tratan, salvo dúas excepcións: una é a daqueles que teñen vesícula biliar de porcelana (polo seu alto risco de maleficencia, nos que hai que realizar colecistectomía) e outra a dos que teñen libres as pedras pequenas flotando na bilis, xa que neles os ácidos biliares (só o ácido ursodeoxiólico ou o ácido kenodeoxicólico) utilízanse sen perigo algún.

Con todo, tras a primeira dor, a maioría das veces volve aparecer (70% en dous anos), aínda que a incidencia das complicacións é baixa. Por iso, una vez iniciado a dor, convén tratalo seleccionando un dos métodos dispoñibles. Paira iso, previamente clasificamos os casos en dous grupos (complicados e sen complicacións).

I) En pacientes sintomáticos non complicados pódese elixir calquera método:

• Ácidos biliares
• Litotricia extracorpórea
• Colecistectomía, tanto clásica como por laparoscopia.

Pero hai que ter en conta que si es maior de 65 anos, o método da litotricia ou ácido pode utilizarse moi pouco.

II) Os casos con complicacións (colecistitis aguda, coledocolitiasis, obstrución da ictericia colédica, pancreatitis aguda, colangitis aguda, colecistitis crónica) obrigan a optar por algún método de agresión (colecistectomía clásica ou laparoscopia, esfinterectomía endoscópica só cunha delas).

O tratamento médico, comparado co cirúrxico, ten as súas vantaxes. Por exemplo:

• Menos contraindicaciones
• Menor morbilidad (é dicir, efectos secundarios non desexados) e menor mortalidade (case ningún).
• A colecistectomía é efectiva, segura e económica, cunha moralidade do 0,4% e 5% paira os menores de 65 anos.

Tamén ten os seus contras:

• Non comodidade.
• Maior custo e máis días de hospitalización (5 días aprox.).

Tendo en conta todo isto, sería fácil elixir, excepto o cirúrxico. Con todo, estas poucas alternativas poderían ser utilizadas en poucas ocasións, xa que en todas elas tan só un 20% son capaces de tomar ácidos biliares e tan só un 17-25% de litotricia. Doutra banda, existe a duración dos tratamentos, xa que una vez seleccionado o ácido biliar, débense tomar polo menos durante 6 meses e despois de 12 meses, só se consegue un 30%-40% de salmuera total.

Con todo, coa litotricia, o 30% está sen pedras despois do segundo mes e tras varios intentos de litotricia (ademais hai que ter en conta que despois da litotricia normalmente hai que tomar ácidos biliares). Doutra banda, a vesícula biliar abandónase con estes métodos, polo que a taxa de recaída no primeiro ano co tratamento de ácidos biliares é do 12,5% e do 61% no undécimo ano, e coa litotricia do 11% no primeiro ano e media.

Nun estudo realizado en Estados Unidos tras a colecistectomía dun medio millón, observouse que: Nun 39% podíase realizar tratamento médico. Algúns deles eran capaces de tratalos con ácido ursodeoxicólico e no resto podíase utilizar a litotricia extracorpórea e o tratamento auxiliar de salmuera, pero con todo, na maioría deste grupo e no 40% do grupo do ácido ursodeoxicólico, o tratamento terminou por fracasar e requirir cirurxía.

O resto tiñan pedras calcificadas ou pigmentarias, de colédoco... ou tiñan outro motivo paira evitar o tratamento médico e acudir directamente ao tratamento cirúrxico.

O éxito actual da colecistectomía non é de estrañar si temos en conta todo isto. Sobre todo se se fai laparoscópicamente, xa que desta maneira redúcese a morbi-mortalidade e os días de hospitalización son escasos (normalmente menos de dous días). Outras vantaxes son:

• Falta practicamente de manchas estéticas
• Ausencia de dor posterior á operación
• Ser capaz de volver traballar en breve
• Sen eventración
• Ausencia de molestias de idade e obesidade.

Hai que ter en conta que se fai uso da anestesia xeral e ás veces porque a vesícula biliar non se ve ben (por adherencias) ou porque é moi patolóxica (colecistitis aguda, enpiema, etc.) ou porque aparece o fígado cirrótico (nestes casos a hemostasia é moi difícil de conseguir), non se pode realizar laparoscópicamente e realízase una colecistectomía clásica.