“Diagnosticar primerencament l'Alzheimer és la clau”
Mirin Altuna Azkargorta (Zarautz, 1988) és una neuròloga que investiga les malalties degeneratives del cervell, especialment l'alzheimer. Sobre aquest tema també va fer el doctorat, i para esment perquè, sent jove, va triar les alteracions que normalment afecten les persones majors, tant en la recerca com en la clínica. No obstant això, per a ell va ser una decisió natural. D'una banda, perquè sempre ha tingut passió per la recerca, i precisament perquè el seu director de tesi investigava l'epigenètica en diferents àmbits, entre ells l'alzheimer. D'altra banda, en la família han tingut casos d'alzheimer i coses semblants, i això també li va donar què pensar. Però subratlla que el que més li va impulsar va ser la possibilitat de col·laborar en el que no sabem.
Gràcies a aquest impuls, ara sabem més sobre l'Alzheimer i la qualitat de vida dels pacients ha millorat. Prudentment, no ha ocultat que encara queda molt per fer, però també ha donat raons per a ser esperançat.
Com ha canviat en els últims anys la manera d'entendre l'Alzheimer i altres deterioracions cognitives relacionades amb l'envelliment?
Ha canviat molt i el primer que vull aclarir és que el desenvolupament de la demència no és conseqüència de l'envelliment. Darrere de la deterioració cognitiva, a més de l'alzheimer, hi ha altres malalties que sovint confonen. És important distingir, ja que cadascun té les seves pròpies característiques.
Convé que tots tinguem algunes idees bàsiques. Per a començar, què és estar cognitivament sa? Es tracta que existeixin expectatives de capacitats com la memòria, el nivell d'atenció, el nivell de conversa i l'orientació, en funció de la nostra edat, nivell d'estudis i professió, que puguin estimar-se raonablement satisfactòries en relació amb les del nostre entorn.
Si apareixen problemes en aquestes competències, però no hi ha pèrdua d'autonomia, hi ha una deterioració cognitiva lleu. Considerem que el diagnòstic s'ha de fer en aquesta fase, que fer-lo en demència és un error tremend. Aquest és el principal canvi que s'ha produït en l'Alzheimer i en la neurologia en els últims 10-15 anys.
I a què es denomina deterioració cognitiva lleu?Es
tracta d'una deterioració cognitiva lleu quan s'observa, de manera objectiva i mitjançant els tests adequats, que una persona té un rendiment de memòria inferior a l'esperat, nivell de parla, capacitat d'orientació o nivell d'atenció, i és capaç de portar una vida normal. Un pot treballar amb una lleugera deterioració cognitiva, pot conduir… Si el diagnòstic es fa en aquesta època, la persona és capaç de prendre decisions per al futur. Per això és tan important.
En la demència, no obstant això, apareixen dificultats per a dur a terme la vida quotidiana. Per exemple, en demència ràpida, és capaç de vestir una persona sola, surt al carrer, però, per exemple, té problemes per a portar bé els comptes o cuinar-les.
Què són les demències de la primera vellesa?
La majoria dels casos coneguts com a demència senil, entre el 50 i el 75%, són d'Alzheimer. Són molts, però no tots. Per això, és important saber si es tracta d'alzheimer o d'una altra malaltia, ja que les possibilitats de tractament són diferents i el pronòstic també és molt diferent.
Després de l'Alzheimer, el segon tipus, entre el 20 i el 30%, és vascular, és a dir, associat a factors de risc vasculars: tensió, colesterol, alimentació, sedentarisme... I avui dia sabem que podem reduir-ho enormement.
Després, en el 10-25% dels casos, hi ha demència dels cossos de Lewy. Igual que el Parkinson, la sinucleína està relacionada amb l'acumulació de proteïnes. La diferència és que en el parkinson primer apareixen problemes de moviment i després deterioració cognitiva, mentre que en la malaltia de Lewy és al revés.
Finalment, en el 10-15% existeix una demència frontotemporal en la qual la degeneració de les neurones es produeix en el lòbul frontal i temporal. Normalment apareix en persones més joves i la manera d'explicar-ho pot ser molt variada, però, més que la cognició, afecta a la conducta.
De totes maneres, en alguns casos, a més de l'alzheimer, el pacient pot tenir també signes de malaltia vascular i de Lewy.
D'altra banda, les persones amb depressió o ansietat severa també poden tenir problemes d'atenció. I, a vegades, al costat de les malalties esmentades anteriorment, el pacient pot desenvolupar també la depressió. A més, els medicaments que es receptin per al tractament d'aquests o altres problemes poden tenir efectes secundaris a nivell d'atenció.
Per tant, és imprescindible realitzar un estudi complet i revisar bé l'estat del pacient.
La influència dels medicaments és tan evident?
Sí, en l'examen és imprescindible conèixer els medicaments que presa. És preocupant, per exemple, el consum de benzodiazepines, que a Espanya és el més alt del món. Són acollides per molta gent i per molt de temps, i no haurien de sobrepassar els tres mesos. La seva responsabilitat és de la societat i dels metges. Què passa? Són molt barats. I si en una consulta tens set minuts per a veure a un pacient i et diu que dorm malament, és més fàcil posar-li una píndola que estudiar-la bé i buscar la solució adequada. Aquesta és la realitat. I sabem que entre tots els danys que produeixen hi ha confusió.
També tenim COVID-19, que també produeix símptomes cognitius. I cal dir-ho clarament: quan estan vacunats, el risc és molt de menor. Altres infeccions també poden agreujar un problema preexistent, com una pneumònia o una grip poden empitjorar l'atenció o l'orientació. El COVID-19 no sols afecta a la infecció, sinó que també afecta al cervell. No obstant això, encara és aviat per a conèixer les conseqüències que pot tenir en el desenvolupament de malalties neurodegeneratives a llarg termini.
Per contra, se sap la importància del somni. Durant el somni es netegen els compostos tòxics del cervell. I hi ha una connexió entre el somni, l'epilèpsia i l'alzheimer. De fet, en l'alzheimer augmenta 10 vegades el risc de crisis epilèptiques, i la falta de somni i l'apnea del son augmenten aquestes alteracions.
I l'acumulació d'amiloides és una de les característiques de l'alzheimer, no? Què més?
Això és. I és que, en l'actualitat, el diagnòstic no és clínic, sinó biològic. I tenim en compte dues proteïnes: l'amiloide i el tau. Tots dos han d'estar per a confirmar que es tracta d'un Alzheimer.fins a l'any 2000 l'única manera de confirmar-lo era realitzant una autòpsia. En els últims anys, no obstant això, som capaços de diagnosticar-ho en les visites de consulta amb una fiabilitat superior al 90%.
Vostè mateix assenyala que és convenient realitzar aquest diagnòstic abans de l'inici de la fase de demència.
La qüestió és que hi ha una fase presimptomàtica: encara que hi ha malaltia no hi ha signes. Aquesta fase pot durar fins a 20 anys. Després ve la fase de deterioració cognitiva lleu, que anomenem alzheimer prodròmic, i té una durada molt variable: en unes persones dura dos anys i en altres 7-8 anys. Aquí poden influir l'activitat intel·lectual, l'estat de salut i les causes genètiques. Però, sobretot, influeix el que fem, els nostres hàbits de vida.
L'última fase és la demència, en la qual també hi ha diverses etapes, començant per la demència lleu, fins que el pacient no pugui aixecar-se per si mateix del llit.
Llavors, com es fa el diagnòstic?En
primer lloc, es realitza una entrevista clínica, no sols amb la persona que sospita una deterioració cognitiva, sinó també amb algú de l'entorn que el coneix bé. De fet, normalment, quan apareix una alteració cognitiva, l'entorn s'adona abans que un mateix.
D'altra banda, és fonamental conèixer la història prèvia d'aquesta persona. Perquè no és el mateix el rendiment que espero d'una persona que el nivell d'estudis i el professional de la carrera són els uns o els altres.
A més, cal fer un examen físic, per a veure si hi ha hagut algun tipus de senyal de parkinson o ictus... I amb això fem un diagnòstic. Són proves que es realitzen a partir d'aquí per a confirmar o rebutjar aquestes raons.
En això, l'estudi neuropsicològic pot ajudar molt. De fet, les preguntes que fem en la consulta són bastant senzilles, ja que estan pensades per a diagnosticar la demència. Per tant, una persona amb una deterioració cognitiva lleu normalment respondrà bé.
L'estudi neuropsicològic es realitza amb major detall, major exigència i es corregeixen en funció del nivell d'aprenentatge, la professió, l'edat i el sexe de la persona.
A més, quins altres recursos i criteris empreu per a diagnosticar l'Alzheimer?
Els símptomes són fonamentals. El primer símptoma, no sempre, però sí en la majoria dels casos, és un problema de memòria; una memòria pròxima: oblidar on hem deixat coses importants, converses significatives...
Hi ha altres símptomes que ens indiquen que és un Alzheimer. Una d'elles és clarament afàsia logopénica. Què és això? Perquè si li demanem a una persona que repeteixi una frase de tres paraules, ho fa bé, però si és de cinc o sis paraules no és capaç. Té dificultats per a trobar paraules i, com té problemes per a comunicar-se, es queda a casa.
Un altre tipus de símptomes afecta a la vista: atròfia cortical posterior. Els que tenen això davant d'una escala no saben com tirar la pota, perquè no poden calcular l'altura de cada esglaó, o no veuen un objecte en concret, encara que estiguin davant. En la presa de consciència, acudeixen a l'oftalmòleg, però no té res a veure amb l'ull, sinó amb l'Alzheimer.
A més, hi ha símptomes conductuals, de comportament, que van variant en funció de la fase de la malaltia. Al principi, com són conscients dels problemes que tenen, els més freqüents són la falta de ganes i la tristesa, o l'ansietat i l'empipament amb un mateix. Després venen la irritabilitat i l'agressivitat. I al final, es tornen a alentir i les reaccions són absolutament primàries, com el plor.
El diagnòstic de la malaltia d'Alzheimer es realitza, naturalment, abans d'arribar aquí.
Per descomptat. Tots aquests símptomes estan associats a un mal neuronal que es pot detectar mitjançant biomarcadores. Aquest ha estat el major avanç en aquest camp en els últims anys. Això ha canviat radicalment la manera d'atendre els pacients.
Què són els biomarcadores?
Els biomarcadores ens permeten afirmar que hi ha proteïnes amiloides i tau. Gràcies a això, podem concloure que els problemes cognitius detectats es deuen a una malaltia d'Alzheimer amb un alt grau de probabilitat. La clau està en el fet que podem detectar aquests biomarcadores abans de la fase de demència.
Avui dia sabem com canvien els nivells d'aquestes proteïnes amb el temps. Primer apareix l'amiloide i després de molts anys apareix la proteïna tau. A més, podem saber si aquestes dues proteïnes, a més d'acumular-les, provoquen la mort de les neurones.
Han de mesurar-se en la fase de deterioració cognitiva lleu i, en la recerca, ja podem mesurar-les abans. Però en la clínica no ho fem, perquè nosaltres podem afirmar que una persona té amiloide i un batec, tots dos, quan encara queden quatre o cinc anys per a començar a desenvolupar els seus símptomes. No obstant això, no som capaços d'oferir res perquè aquests símptomes no apareguin. Per tant, no és ètic comunicar-ho, perquè en aquest interval li ocorren moltes altres coses: un accident, un càncer...
Per contra, si una persona acudeix a la consulta perquè comença a tenir problemes cognitius amb una punció lumbar, i gràcies als biomarcadores, podem dir si estan relacionats amb l'Alzheimer, amb una probabilitat del 90%. I si surt negatiu, no és alzheimer, amb un 90% de certesa.
No obstant això, existeix un límit i és estructural: no hi ha neuròlegs ni infraestructura suficient per a realitzar puncions lumbars. Per això, s'ha fet un gran esforç per a aconseguir la detecció d'aquests biomarcadores en sang i creiem que en un termini de cinc anys serem capaços de detectar-los en la pràctica clínica en sang. En aquests moments, el problema és tècnic, ja que la concentració d'aquestes substàncies cerebrals en la sang és molt baixa. Per tant, es necessita una tecnologia molt avançada i, de moment, a Euskadi, només la Fundació Achucarro i a Navarra el CIM disposen d'aquesta tecnologia. Però ja vindrà.
I els estudis genètics? Fins a quin punt els gens condicionen el risc de patir Alzheimer?
Només en el 0,1% dels casos els gens condicionen l'Alzheimer. Existeixen factors genètics de risc, però no tenen un pes major que els factors modificables. És a dir, els gens tenen el mateix pes que la hipercolesterolèmia, la hipertensió, l'alcohol, el tabac o altres factors associats als hàbits de vida, amb l'excepció d'aquest 0,1%. I dins d'aquest 0,1%, el percentatge més elevat correspon als de síndrome de Down.
Bé, en la societat no és molt popular aquesta relació entre la síndrome de Down i l'alzheimer, no és així?
Pot ser que no. Cada vegada veiem menys nens amb la síndrome de Down, i cada vegada més adults, perquè en els últims anys la seva esperança de vida ha pujat de manera espectacular. De fet, entre els anys 1980 i 1990 es va produir un salt qualitatiu en l'esperança de vida, ja que les operacions cardíaques van començar a realitzar-se en el primer any de vida. Així es va evitar la mort dels nens. Per contra, des de l'any 2000 no ha pujat pràcticament res i continua sent 20 anys menys que la població general.
Els fenòmens de vellesa també es produeixen 20 anys abans en les persones amb Síndrome de Down. I una persona amb síndrome de Down, si viu prou, té la certesa que desenvoluparà l'alzheimer. Aquestes persones, per als 40 anys, tindran signes d'alzheimer en el cervell; i als 60 anys, el 90% tindrà demència. Avui dia, en els Síndrome de Down, l'Alzheimer és la primera causa de mort.
Per tot això, estem treballant en recerca i en clínica per a ajudar a aquestes persones. La veritat és que m'agrada molt aquest treball, és difícil, però bonic.
Per a acabar, quins avanços s'han donat en els tractaments?A
Europa, els medicaments disponibles tenen 20 anys i, en un principi, es deia que la malaltia s'alentia. Això no és cert. El favor, sí, sobretot si es posen en la primera fase; i sobretot, en la malaltia de Lewy, no tant en l'alzheimer.
Els millors mitjans d'atenuació de la malaltia dels quals disposem en l'actualitat a nivell mundial són aquells que tenen com a fi promoure hàbits de vida saludables. En qualsevol cas, els medicaments anti-proteïna amiloide també ens han deixat marge per a l'esperança. De fet, la FDA (Agència de Medicaments i Aliments dels EUA) ha aprovat en 2023 el Lecanemab per al seu ús tant en la fase prodròmica com en la demència lleu, alguna cosa que ja va fer abans, en 2021, amb el medicament Aducanumab sota condició, i s'espera que en breu Donanemab s'incorpori a aquesta llista. El benefici biològic d'aquests medicaments, és a dir, l'eliminació de l'amiloide en el cervell, és clar. El benefici clínic és menor: un tractament de 18 mesos alenteix els símptomes de la malaltia en un màxim de 6 mesos.
Per tant, una vegada més, vull deixar clar que si canviem els nostres hàbits de vida, podem modificar substancialment el nostre risc. Aquests hàbits de vida estan relacionats amb l'alimentació, l'exercici físic, les relacions socials, la no sobreingesta de fàrmacs, el no consum d'alcohol i tabac, l'activitat intel·lectual i el somni.L'estudi
Finger va demostrar que les iniciatives que promouen aquests hàbits de vida tenen beneficis considerables. Així, la Fundació Cita-Alzheimer va posar en marxa una iniciativa pilot en Beasain basada en l'estudi Finger, i en un any ja es van veure clars els beneficis d'aquesta. Per tant, ara, a través de Cita Go-On, volem mostrar que un programa de vida saludable i el control de riscos redueixen el risc de patir Alzheimer. estan convidats a participar les persones d'entre 60 i 85 anys.
Buletina
Bidali zure helbide elektronikoa eta jaso asteroko buletina zure sarrera-ontzian