Evolución das técnicas cirúrxicas na operación de cataratas. Colocación de cristalino artificial

1987/08/01 Munoa, Jose Luis Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Denomínase catarata difusa ao opaco, total ou parcial, do cristalino do globo ocular. A actitude empírica ante os ataques oculares que podían detectarse cunha observación directa permitiu advertir que a pupila dalgunhas das persoas que sufrían una diminución ou perda da visión tiña una tonalidade gris ou totalmente esbrancuxada, mentres que nas persoas normais era negra.

Aínda que se aclarou dalgunha maneira este suceso, formulouse a seguinte teoría: trataríase dun líquido que fluía polo cerebro; a través dos nervios visuais (que se consideraban como tubos baleiros) depositábase nun espazo absolutamente teórico entre o cristalino e a pupila. Os gregos chamáronlle hipoquina, sufusiones e sopas e os árabes resumiron nunha frase o mecanismo patogeni e a designación específica.

Esta frase foi levada á Escola de Salerno por un frade ambulante que pasou á historia co nome de Constantino Africano. Dita frase facíase demasiado longa e incómoda paira designar o diagnóstico e tomando a idea de auga que cae nun lugar, resumiuse nunha soa palabra: catarata ou caída de auga. Posteriormente, este termo pasou a case todas as linguas, a pesar de que nas linguas de orixe latina existe una certa dificultade, xa que non é fácil pensar que dentro do globo ocular pódense producir auténticos desprendementos de auga.

En eúscaro, con todo, o pobo designou esta situación por outro medio. Vendo que o ollo perde a súa transparencia, iso é o que os vascos quixeron destacar. As expresións máis coñecidas serían BEGI-LAUSOA ou BEGI-GANDUA.

A catarata, por tanto, sería consecuencia dunha enfermidade cerebral e dos nervios visuais. O humor corrupto resultante da desintegración do espírito visual situábase no oco entre a pupila e o cristalino, afectando parcialmente ao cristalino. O caos do acuoso e do pneum que se producía neste espazo destruía a vista, polo que se supuña que o elemento opaco atopábase en parte no humor acuoso (acuoso) e en parte no cristalino.

A eliminación deste obstáculo localizado na pupila mediante unha intervención cirúrxica ben sistematizada e cun criterio técnico naturalista exponse por primeira vez no medicamento inchado. Susruta nos escritos do cirurxián de Benares (a.C. IX. e VIII. séculos) describe con detalle a operación das cataratas e as normas hixiénicas e asepsivas a manter.

Moito máis tarde, XII. No século XIX, o oculista cordobés Ao-Gafiki describe a operación de cataratas por reclinación do cristalino, seguindo case por completo o que Susluta díxolle.

Xa en 1583, Bartisautza describiu a absorción natural dun anaco de cristalino na antecámara e desde aquí chegou a propor una nova técnica que era eficaz en certos tipos de cataratas.

A Jacques Daviel (1752) correspóndelle o mérito de estender as condicións extractivas a case todo tipo de cataratas. Leste mesmo autor obtivo un gran éxito de extracción intracapsula de catarata h.d. sobre todo o cristalino, cando o fixo con pinzas. Este procedemento (con variacións --pinzas, ventosa, conxelación do crioextracción cristalino, etc.-) foi a técnica alternativa XX. durante todo o século.

Entre estes procedementos cirúrxicos destaca a participación dos españois, proba diso é o prestixio e prestixio alcanzado polos doutores Hermenegildo Engurra, Ramón Castroviejo, Ignacio Berraquer e o seu fillo José Ignacio.

A extracción do cristalino opacificado permitía aos pacientes recuperar a vista case inmediatamente. Con todo, a visión, salvo no caso de certos mioperas, era moi esbozada, polo que se achaban en case toda imposibilidade de realizar moitas actividades, o que supuña un gran grao de dependencia ou dependencia.

Paira compensar a perda de visión provocada pola extracción do cristalino era necesario o emprego de cristais correctores cun poder dióptrico adecuado (montados nun antioju), o que permitía alcanzar una agudeza visual de dez decimais, tanto na visión próxima como na afastada. Con todo, a redución campimétrica do paciente e a inseguridade que sufría na percepción do medio como consecuencia da aberración esférica da lente condicionaban a marcha normal e por tanto a independencia do paciente.

Cando a intervención realizábase nun só ollo, a visión binocular ou visual era imposible, xa que a dimensión das imaxes recibidas era moi diferente paira permitir una correcta e adecuada fusión. Isto implicaba una dobre visión duradeira e en moitos casos obrigaba a un ollo a un anel de estal.

O uso de lentes de contacto cunha elaboración cada vez máis precisa e fina permitiu liquidar a maior parte destes problemas, e dado que as lentes de contacto adáptanse a cada caso concreto, foi a primeira vez que se puido obter una visión visual óptima do ollo e una maior anchura de campo e una agudeza visual sen distorsión das imaxes.

Queremos lembrar que as lentes de contacto son máis antigas do que pode supor a propaganda actual. As primeiras apareceron en 1887, realizadas por Eugene Pick de Zúric, e en caso de afaquia (h.d. en ausencia de cristalino) considérase especialmente útil. Un óptico de París, E. Un coñecido como Kait, tamén fabricou lentes de contacto en 1888; lentes flotantes (soltas, soltas) de aproximadamente 8 mm de diámetro.

Desde entón a evolución das lentes de contacto foi ligada á investigación de novos materiais. Desta forma puidéronse conseguir lentes máis lixeiras, permeables aos gases, mellorando progresivamente a súa transparencia ou transparencia e permitindo una maior tolerancia aos pacientes. A longa duración facilitou a resolución de moitos problemas ópticos e terapéuticos. Pero como ocorre a miúdo coa aparición de novos elementos, as novas lentes orixinaron outros problemas, xa que o portador destas lentes debe manter un control e hixiene coidadosa, con control e vixilancia médicos regulares.

A historia das lentes intraoculares foi longa e fascinante en moitos campos. Hoxe en día é imposible decidir a quen e como se lle ocorreu substituír por unha lente artificial o cristalino opaco por primeira vez, pero a pesar de ser sorprendido polo famoso cabaleiro Casanova nas súas prestixiosas Memorias, xa nos conta una curiosa charla cun oftalmólogo ambulante chamado Tadini en 1766.

Este tadini pediulle que lle roubase ante unha Duquesa paira obter permiso de operación paira substituír o seu cristalino in situ por unha lente de cristal. Parece que a operación non levou a cabo, pero con todo, un oftalmólogo de Dresde, que nomeou a Tadini como novel, realizou a mesma operación proposta por el na cidade de Leipzig e en 1797, con consecuencias fatídicas e previsibles, segundo conta o oculista suízo Schieferli.

Tras un longo silencio, J. Föster publicou en 1940 un artigo de humor na Leeds Medical Society Magazine titulado An oculist in America. Neste traballo, Föster enfronta os proles e contras do procedemento desde unha visión atrevida, curiosa e analizadora dunha América nova e a súa rica contorna económica.

Son da mesma época Dr. Observacións realizadas polo oftalmólogo inglés Harold Ridley: Un número relativamente elevado de pilotos de RAFS, con feridas penetrantes nos ollos, soportaban sen molestias as partes do garling abónico formadas por metil-metacrilato no interior do ollo. En 1947, durante unha sesión cirúrxica, un alumno formulou a Ridley una pregunta aparentemente evidente: - Señor, despois de extraer o cristalino opacificado, non pos nada no seu lugar despois?.

Comparando a autoridade do cuestionario co nivel do interrogante, a resposta foi inmediata, indicando e xustificando que, como é habitual, obtíñase una compensación óptica utilizando antioju adecuados. Pero a intelixencia clara de Ridley non descartou a suxestión e a partir de aí formulouse e puxo en marcha una teoría de traballo que abrise un novo e fundamental apartado na historia da catarata.

Tomando como modelo o cristalino humano e coa axuda do señor Ernest Ford de Raynords Optical, Ridley deseñou e preparou una lente composta por Perspex CQ. Este tema era só o polímero do metil-metacrilato que fabricaba o Imperial Chemical Company.

Tras ter una lente supostamente correcta e adecuada, Ridley levou a cabo una extracción extraencapsulada de catarata, h.d. a eliminación das masas que constitúen o espesor do cristalino, respectando a cápsula posterior como punto de apoio ou como plano de contención, e a posterior colocación dun novo cristalino artificial neste espazo previamente limpado.

As lentes inicialmente utilizadas eran demasiado pesadas e ao non dispor dunha fixación adecuada, sempre se producían complicacións antes ou despois e de cando en vez acabábanse dramaticamente.

En 1964, tras quince anos de constante investigación nesta materia, Ridley operou 70 casos pola súa conta. Hirschman (1984) afirma que durante 25 anos tivo a oportunidade de analizar a un paciente que levou una lente de Ridley, cunha elevada tolerancia, e que alcanzou una visión de sete décimas.

A análise crítica do procedemento, pero á vez obxectivo, deixou claro que era posible establecer un procedemento cirúrxico ben sistematizado: a extracción extraencapsulada da catarata e a posterior colocación da lente intraocular, sendo condición indispensable reducir previamente o peso da lente, mellorar o seu deseño e conseguir una esterilización eficaz e inocua.

Outro dos problemas que puxo de manifesto a experiencia adquirida co paso do tempo era a opacificación da cápsula traseira. Nestes casos, tanto antes como agora, é imprescindible a discisión (ou separación) da cápsula posterior. Esta DISCISIÓN, que outrora requiría una nova intervención cirúrxica, pódese resolver na maioría dos casos de forma sinxela, cómoda e sinxela, utilizando modernos Láseres YAG.

Debido aos problemas que expuñan as lentes da cámara traseira e ás complicacións derivadas da súa localización e sistema de contención, algúns cirurxiáns idearon novos sistemas de colocación e fixación paira evitar o amarre da lente, de maneira que, seguindo colocada no seu lugar apropiado, era accesible paira o control do oftalmólogo. Esta nova tendencia abriu a era das lentes intraoculares da pre-cámara.

Foi o profesor italiano Benedetto Strampelli quen deseñou por primeira vez a lente que só era de pre-cámara. En 1953 describe un implante de forma meniscal (de radio uns 12 mm e forma rectangular). No espazo ou oco central situábase a lente óptica e o resto do implante correspondía á estrutura portante. Ao mesmo tempo, en Londres, Peter Choyce tamén optou por realizar e situar o implante na pre-cámara, deseñando as lentes coñecidas como Mark VIII e IX.

As vantaxes do implante ou implantación na pre-cámara (é dicir, antes da pupila) pódense resumir en:

Na súa totalidade é dunha soa peza e está formada por un único material. A súa consolidación é firme, sen posibilidade de desprazamento. Ao tratarse dunha estrutura monoplanar, a distorsión aplicada á ferida é mínima. Pódese utilizar tras a extracción sectorial do iris. Pode ser implantado nun ollo operado previamente con catarata mediante procedementos intra-cápsula ou extra-cápsula, ou mesmo como aplicación secundaria.
1. A súa correcta e correcta centración non provoca alteracións na dinámica e/ou posición da pupila.

As desvantaxes do procedemento serían:

Os modelos descritos tiñan un tamaño particular. Por iso era necesario ter polo menos tres lentes en cada caso. (Actualmente esta dificultade está totalmente resolta con lentes de pre-cámara con tiradores elásticos). Era difícil conseguir un axuste completo, xa que os cambios nas dimensións do globo ocular non podían medirse no medio milímetro. (As lentes actuais han superado esta dificultade). O implante soportaba máis facilmente os traumas. A síndrome de Ubeitis, glaucoma e hiphema podíase concibir como una soa cousa, até o punto de que, en moitos casos, a aplicación con alteracións visuais graves requiría una nova extirpación.
1. A incarcelación ou retención de ángulos que provocaba a distorsión pupilar era frecuente.

Os cambios no deseño destes implantes foron moi numerosos, atendendo á súa localización e aos seus puntos de apoio e fixación. Algúns autores utilizaban o iris como apoio, fixándoo nel, como os deseñados por Epstein en 1953-59. Tamén se usaban lentes tipo clip no iris: Desenvolvidas por Binkhorst en 1958, con modificacións de Fiodorov ou mesmo de Worst (este último unía a lente ao iris paira mantela así establecida).

Esta ampla e diferente experiencia demostrou que a fixación en cápsula tiña vantaxes respecto da fixación no iris. Iridodonesia e facodonesia (desprazamentos do implante e mobilidade non convencional do iris) desapareceron case por completo. As lentes J loop de Binkhorst, de Simcoe, de Schearing (modificado de Barraquer), etc., foron de gran eficacia, á vez que presentaban a vantaxe dunha boa sustentabilidade.

Kratz, Charleux, Quintana, Menezo e outros moitos melloraron os seus deseños e na actualidade existe una gran variedade de implantes visuais de calidade.

A elección de Perfes con implante visual require, por tanto, una experiencia persoal en relación ao cirurxián e una opinión crítica e obxectiva que permita seleccionar as lentes máis adecuadas en cada caso.

Consciente da importancia do tema e da necesidade de actualizar e intercambiar información e experiencia, o Departamento de Oftalmoloxía da Universidade do País Vasco organizou os días 4 e 5 de xullo de 1986 un curso sobre cirurxía do cristalino artificial e os días 27 e 28 de febreiro de 1987 o III Club Español de Cirurxía Implo-Refractiva Ocular. Reunión.

As sesións académicas, prácticas, clínicas e cirúrxicas tiveron lugar en Policlínica Gipuzkoa. Este curso contou coa colaboración de Xeneral Optika-Domilens e as reunións do CECOIR o pasado mes de febreiro de máis de dez laboratorios farmacéuticos, fabricantes de lentes intraoculares, etc... As sesións cirúrxicas foron gravadas nunha cinta de vídeo de alta calidade paira a súa posterior distribución aos diferentes hospitais e centros universitarios.

Nestes cursos tratáronse os problemas actuais de implantación visual das lentes e nas charlas e mesas redondas participaron os seguintes profesores e doutores: Barahona (Salamanca), Garcia-Alix (Madrid), Coret (Badalona), Menezo (Valencia), Quintana (Barcelona) e Sayans (Plasencia).

Tamén se realizaron sesións cirúrxicas en directo, da man dos doutores Menezo e Quintana e dos profesores Cherleux de Lyon, que se completaron con entrevistas entre os asistentes. En ambos os actos a tradución inmediata foi realizada pola doutora Laura Munoa.

Na reunión de CECOIR tratouse o tema da Emisión de Retina no psedófago, por medio dun discurso maxistral, o doutor Ducorneau do Hospital Soudille de Nantes e o doutor Quentel da sección de Oftalmoloxía do profesor Coscas da Universidade de París, responsable do tema da Aplicación do Láser YAG, impartindo un curso teórico-práctico respecto diso.

Nas mesas redondas tocáronse diferentes temas: A multisificación de facoes moderada polo Dr. Sayans, o deseño e a posibilidade de lentes intraoculares da man do Dr. Quintana e a implantación de lentes intraoculares de pequena potencia en miopía alta, liderado polo Dr. Menezo. A reunión enriqueceuse e completou coas comunicacións soltas doutros doutores.