Dolor
2011/05/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria
"Imagina a una persona en un moment de gran eufòria. De sobte rep un terrible cop. En aquest moment, no obstant això, el flux d'endorfinas és tan salvatge que no sofreix dolor. Les endorfinas protegeixen del dolor". El mèdic anestesista Miguel Mar n ha posat l'exemple anterior. La doctora Mar n és la cap de la Unitat de Tractament del Dolor de l'Hospital Donostia i, al seu judici, serveix d'exemple per a mostrar la complexitat del mecanisme del dolor.
Existeixen diverses maneres de definir el dolor, però els experts en salut accepten la definició de l'Organització Internacional per a la Recerca del Dolor: una experiència sensorial i emocional desagradable relacionada amb un mal de l'organisme, potencial, real o imaginari.
Com és una sensació, explica Mar n que es transmet a través del sistema nerviós, "com la resta de sensacions". Els estímuls dolorosos exciten els receptors específics del dolor, els noizeptores. D'ells els impulsos es dirigeixen a la medul·la espinal i després arriben al cervell. "Llavors som conscients del dolor", diu Marín.
El mecanisme del dolor no acaba aquí. Mar n resumeix el que succeeix en el cervell: "En el cervell es barregen factors emocionals. De fet, en el mecanisme també intervenen el talamo i altres zones del cervell relacionades amb les nostres vivències. I després la qüestió es complica encara més, perquè hi ha uns sistemes descendents en els quals intervenen molts neurotransmisores. Ells modulen la sensació. Per això, tal com ocorria en l'exemple esmentat al principi, és possible que no se sentís dolor malgrat sofrir un fort cop".
Aquesta complexitat fa que els científics encara no coneguin del tot el mecanisme. No obstant això, Mar reconeix que el dolor és "imprescindible". "Necessitem per a evitar atacs, per a conscienciar-nos de lesions, per a desenvolupar comportaments prudents... És un mecanisme protector. Tingues en compte que si no sentíssim dolor, ficaríem la mà en una paella calenta i res ens avisa que hem de llevar-nos-la".
Hi ha persones que no perceben dolor. Són casos molt estranys i tenen origen genètic, és a dir, tenen una mutació en algun gen associat a alguna estructura imprescindible en la transmissió del dolor. Aquestes persones tendeixen a lesionar-se, traumatismes i ferides, algunes no sofreixen set ni canvis de temperatura. Per tant, tenen una petita esperança de vida.
"Des d'aquest punt de vista, el dolor té valor biològic", ha destacat Mar n. "A més, serveix per a realitzar diagnòstics mèdics. El lloc del dolor, la intensitat del pacient, la seva localització en un lloc determinat o la seva extensió en una zona difusa, la freqüència de burxades o la freqüència, el temps de durada, etc., són per a nosaltres importants pistes per a la seva detecció".
Quan el dolor es converteix en una malaltia
En aquests casos, el dolor es pot considerar símptoma. "Dolores aguts que desapareixen una vegada solucionada la causa. El dolor crònic és molt diferent. Precisament quan s'estira molt, és a dir, quan es cronifica, el dolor es converteix en una malaltia. Llavors, el dolor perd el seu valor biològic, no és vàlid, no necessari, sinó invers".
Hi ha molts factors de dolor crònic, alguns molt freqüents i uns altres menys freqüents: artrosi, artritis reumatoide, dolors de coll i esquena (cervical i lumbar), càncer terminals, mal de cap i migranya, neuropatías, episodis fantasmals...
Segons Miguel Mar, la gent no entén tan bé aquests dolors com els dolors aguts: "La gent té por de prendre morfina, per exemple, o intenta prendre la menor quantitat de medicaments. De fet, està molt estès que els medicaments per a tractar el dolor crònic siguin dolents o perjudicials. Però a ningú se li ocorre que les píndoles que ha de prendre per a mantenir la tensió o el colesterol a mesura són dolentes i estan disposades a prendre-les tota la vida, no? Perquè amb això, encara que els sembli igual".
En això influeix molt la cultura. Mar n destaca la diferència entre els països anglosaxons o escandinaus i mediterranis en el consum de morfina: "Ells consumeixen més que nosaltres. Per què? Perquè no tenen cultura de sofriment. I nosaltres sí, aquí ens sembla que si ens ha tocat sofrir hem de desesperar-nos". Així, malgrat la poca mortalitat per dolor, moltes moren de dolor i més encara les persones que ho pateixen.
No obstant això, ha advertit que en els últims anys l'actitud està canviant. "No es tracta de sotmetre a tota la població a les drogues, hem de tenir molta cura. Però no cal tenir por de prendre les ordres del metge".
D'altra banda, considera que els medicaments per al dolor són part del tractament i que "els factors psicològics i emocionals també tenen gran importància". De fet, el dolor s'acompanya sovint d'alteracions físiques i psicosocials perjudicials com la incapacitat per a moure's, l'afebliment del sistema immunitari, les alteracions del somni, la pèrdua d'apetit, l'excessiva dependència de familiars i cuidadors, l'ús inadequat dels serveis sanitaris, la incapacitació o ineficàcia en el treball, la tendència a la solitud o depressió...
Tractaments complementaris
Mar n creu que els dolors crònics no malignes són els més complicats de tractar. Diu que en el tractament del dolor oncològic "s'ha avançat molt" i no hi ha problemes: normalment tenen una esperança de vida curta i no hi ha impediment per a donar-li el que necessita. "Una altra cosa és el que anomenem dolor crònic no maligne. L'exemple més habitual és el dolor d'esquena, que és el que més consultes genera. També és molt comú l'artritis, el mal de cap... En aquests casos es barregen factors psicosocials i emocionals, amb un tractament menys net i menys regulat".
Segons el cas, a més del tractament farmacològic --morfina, altres opioides i analgèsics, sedants, antidepressius...-, la Unitat de Tractament del Dolor utilitza tècniques especialitzades. Generalment s'apliquen quan el tractament farmacològic no dóna bons resultats, però no són substituïbles sinó complementaris.
"Aquestes tècniques permeten reduir la medicació a la meitat i millorar molt la qualitat de vida dels pacients", explica Mar n. Interrompen o modulen la transmissió del dolor. Per exemple, mitjançant radiofreqüències es cremen les terminacions nervioses. "Com quan el dentista mata el nervi del queixal, més o menys", explica Mar n. "Després tornen a sorgir les unions entre els nervis, però és temporal i es pot tornar a fer".
Altres vegades s'utilitzen agents neurolíticos per a destruir els nervis, com en pacients amb càncer. Amb la finalitat de modular el dolor, també es col·loquen elèctrodes, de manera que els polsos generats pels elèctrodes modifiquen la conducció del dolor. Una altra manera d'aconseguir el mateix objectiu és l'aplicació directa de la morfina al nervi.
En qualsevol cas, la col·laboració entre disciplines és fonamental: "A vegades no és suficient amb medicaments o tractaments especialitzats i el psicòleg ha d'intervenir. O un assistent social. Per exemple, en el cas de l'ancià que viu només, tal vegada la solució no sigui donar medicaments per a alleujar el dolor, sinó ajudar una persona a fer les tasques domèstiques. D'altra banda, aquest major haurà de reconèixer que no pot anar a Benidorm ni moure's per aquí, i que estarà millor en la zona de la casa, en la zona de pas, amb una gran tranquil·litat".
Per tant, a vegades les mesures no són només mèdiques, sinó que són més psicològiques o sociosanitàries. "En això es basa el treball que realitza la nostra unitat", conclou Mar.
Davant la mort
Al marge del dolor físic, un dels majors dolors que pot sofrir una persona és perdre a algú que li estima. El psicòleg clínic Patxi Izagirre està especialitzat a ajudar a persones que es troben en aquestes situacions. Segons el cas, també poden participar especialistes d'altres disciplines en el diagnòstic i tractament i no és fàcil generalitzar-lo. Però, en tots els casos, el processament del dolor és similar.
Izagirre ha explicat que la mort d'algú pròxim produeix un psicotrauma, és a dir, un canvi profund en la situació mental. Izagirre explica que en aquests casos, com en qualsevol altra situació, la informació primer arriba a un lloc concret del cervell, el talamo, des d'on es transfereix a una altra zona, l'amigdalara. "Aquí es fa la distinció. Fins llavors el dolor físic i el dolor psíquic són iguals, ambdues són una informació. En Amigdalá es dóna sentit físic i emocional a la informació".
Izagirre adverteix que si l'amígdala detecta que el dolor és excessiu, que la persona supera el llindar del que pot suportar, es produeix una dissociació. "Llavors s'envia un senyal a les glàndules suprarenals i es posen en marxa alguns neurotransmisores: cortisol, adrenalina, prolactina, oxitocina... Són anestèsics naturals que protegeixen del dolor en el mal físic, mentre que en el dolor psíquic provoquen que la persona surti fos de la realitat. És a dir, l'experiència i la consciència es reparteixen".
Aquesta fase, denominada tècnicament estrès posttraumàtic, és, segons Izagirre, un "mecanisme de defensa". En la seva opinió, al principi és necessari: "No hem de considerar-ho patològic. És patològic si la persona es queda enganxada, és a dir, es torna crònica. En cas contrari, ajuda a la progressiva assimilació de la informació que tenim en l'amigdalna".
Consciència del dolor
Aquesta assimilació es produeix en l'hipocamp. "En l'hipocamp se li dóna sentit cognitiu i entra en una altra fase. Per a això, és molt útil que la persona se senti protegida i segura. Entra així en la fase de negació, la persona explota plorant o crida... Però ja no està fora de la realitat; ha pres consciència del succeït", ha explicat Izagirre. Paral·lelament, ha determinat que els neurotransmisores anteriorment alliberats s'absorbeixen parcialment i s'alliberen uns altres com a serotonina i dopamina.
En aquest pas, l'amígdala té una funció important: "L'amígdala és el refugi de la por, i recollint les experiències que hi ha aquí, serà més fàcil o difícil prendre consciència per a la persona", ha afirmat Izagirre. En aquest sentit, si les experiències anteriors han tingut un bon final, la persona pren consciència abans. El contrari ocorre si el mal s'acumula o si la persona és incerta, feble o inestable.
En aquests casos, Izagirre indica que el dolor s'infecta "": "La concentració d'aquests neurotransmisores és excessiva, duren massa temps en el cos, la qual cosa produeix toxicitat". En aquests casos ha anunciat el perill que aparegui obsessió, fòbia o somatización del dolor.
Per contra, si es processa bé el succeït en l'hipocamp, passa al neoortex on se li dóna el significat comportamental. "Llavors, l'experiència s'integra i la persona té l'oportunitat, per exemple, de recordar moments bonics i de recordar somrient a aquest familiar o afí que ha mort...".
Izagirre comenta el treball dels investigadors Van der Kolk i Ledoux per a explicar en què consisteix: "Segons ells, en aquesta fase s'inscriu l'experiència viscuda en l'espai del Brocka hipocamp, un dels espais relacionats amb la parla. Això obre noves vies neuronals que semblen ajudar a la integració en el neurocortex". El dolor està en vies de curació.
Gai honi buruzko eduki gehiago
Elhuyarrek garatutako teknologia
