Dor: síntoma e mal
2002/03/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria
Grazas á súa capacidade paira sentir dor, o home pode coñecer e responder as agresións externas, por exemplo, ao tocar algo moi quente coa man, a dor empuxa a quitar a man antes de queimala. Doutra banda, advirte que algo non funciona ben no corpo, polo que si non sente dor reduciríase a supervivencia.
En ocasións, a dor xa non ten sentido, por exemplo, cando a lesión completouse hai tempo ou cando a agresión converteuse nunha constante non achega información nova. Entón o problema é a propia dor. Precisamente, segundo a Organización Mundial da Saúde (OMS), a razón principal paira acudir ao médico e faltar ao traballo adoita ser a dor. Ademais, considera a dor persistente como un problema de saúde grave e a súa relación directa co benestar individual.
Que é a dor?
A pesar de ser un fenómeno universal, a dor ten moitos aspectos. Por iso, é difícil determinar que é a dor. Segundo a definición da Asociación Internacional paira a Investigación da Dor (IASP), a dor é una experiencia emocional e sensorial desagradable, relacionada co dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita como dano. É dicir, ten en conta que na experiencia da dor hai máis dun aspecto e, á vez, recoñécese que non é imprescindible ter dano nos tecidos paira sentir a dor.
A maioría dos sistemas e órganos do corpo teñen receptores sensoriais chamados noceptores. Os noceptores, ao recibir os estímulos, separan a súa natureza e forza e transmiten a información ao sistema nervioso central. Con todo, non todas as sensacións dolorosas teñen por que ser consecuencia da activación dos noizeptores e, doutra banda, a excitación dos noizeptores non necesariamente produce dor.
A dor que sente activado na pel, os músculos, os ligamentos, as articulacións ou os ósos adoita aparecer nun lugar concreto e limítase á zona afectada. A determinación da dor visceral non adoita ser tan sinxela, xa que se estende máis aló do órgano afectado. De feito, moitas veces a sensación dolorosa sitúase nun lugar afastado deste órgano; por exemplo, o infarto sente dor no brazo esquerdo. Na dor das vísceras é frecuente que aparezan reaccións vexetativas como náuseas, mareos ou malestar. Por outra banda, non todas as vísceras teñen noceptores, polo que, a pesar da lesión, o paciente non é consciente do dano.
Outro aspecto é a dor causada por lesións ou enfermidades do sistema nervioso. Nestes casos non existe relación algunha entre a dor e o dano nos tecidos. Por exemplo, estímulos que normalmente non producen dor poden ser dolorosos. Isto chámase alodinia e entón basta con tocala cunha saba paira sentir dor. Noutras, como nas neuropatías máis graves das extremidades corporais producidas pola diabetes, ocorre o contrario: a pesar do dano tisular, non sente dor. Isto, por suposto, pode causar problemas despois.
En condicións normais, a información do dano trasládase á medula espinal a través das neuronas dos noceptores. Aquí prodúcese o primeiro procesamiento e, en ocasións, dáse resposta reflicte sen intervención da conciencia a estímulos dolorosos. A continuación, a información transmítese ás partes superiores do sistema nervioso, de forma que a toma de conciencia da dor tradúcese en respostas vexetativas, motoras e emocionais. Neste camiño, ao pasar por varias “estacións” relacionadas con determinadas zonas do sistema nervioso central, a información se modula. De feito, na transmisión interveñen numerosos mecanismos inhibidores e excitantes cuxa influencia pode apreciarse tanto no sistema nervioso central como no periférico. A interacción de todos estes mediadores condiciona a sensación de dor.
Aspecto emocional da dor
Cando comezaron a investigar a dor, os investigadores centráronse máis no aspecto sensorial. Pero hoxe en día tamén se dá moita importancia ao emocional. Está claro que a memoria, a afectividad e o coñecemento inflúen na sensación e resposta da dor. De feito, demostrouse que mediante as zonas do sistema nervioso relacionadas con estas funcións ponse en marcha diversos procesos neuroquímicos.
Na propia definición de IASP recoñécese que a dor é una sensación desagradable, e este adxectivo engloba un conxunto de sentimentos que poden ser distintos dunha persoa a outra, entre os que é moi habitual que o que está dolorido mencione a dor, a angustia ou a decepción.
A forma de expresar a dor (pranto, inmobilidade, expresións orais...) está máis relacionada coa natureza e situación do individuo que co dano tisular. Un exemplo moi ilustrativo é o refrán por sexos que xorde da educación diferenciada: os homes non choran.
Ademais da educación, son moitos outros os axentes que interveñen na sensación e expresión da dor. Entre outras cousas, a situación afectiva e a protección dos demais teñen una gran influencia; a falta de amigos ou pais aumenta a dor. A ansiedade e o cansazo tamén aumentan a dor. Pola súa banda, responde en función da experiencia de quen sufriu o mesmo dano: si na anterior completouse correctamente, enfrontarase con maior tesón e viceversa.
O significado da dor paira o enfermo (ameaza, perda, castigo ou desafío) e a cultura da contorna condicionan a percepción da dor e a actitude de quen o sofre. Así, aínda que poden producirse dores da mesma intensidade, o cancro produce unha dor maior que a dor media.
Outra variable que inflúe na aceptación e expresión da dor é a mesma. Os nenos pequenos teñen problemas paira entender e verbalizar a dor. Ademais, compórtanse con receo ante médicos e enfermeiras, que non saben que o obxectivo das súas accións é curar. No outro extremo da vida é máis difícil aceptar a dor, xa que os maiores asocian a dor co envellecemento e a morte, e o medo aumenta a dor.
No diagnóstico e tratamento da dor téñense que ter en conta todas estas variables.
Dor aguda vs. dor crónica
A clasificación clásica da dor baséase na evolución da dor, que é o que se centra na aplicación do tratamento. Distínguese, por tanto, entre dor efémera, agudo e crónico.
Cando a estimulación dos noceptores da pel ou outros tecidos é pouco persistente e o dano é baixo, prodúcese dor transitoria. Tamén chamado dor fisiológico, considérase beneficioso porque permite diferenciar a intensidade, duración e natureza do estímulo.
A dor aguda, salvo excepcións puntuais, débese a agresións externas ou patolóxicas. Aparece asociada a grandes danos nos tecidos, xeralmente por traumatismos, intervencións cirúrxicas ou enfermidades diversas. Ao limitar a mobilidade, a dor aguda evita o aumento do dano e acelera o proceso de curación. Por iso, como dor efémera, é imprescindible paira vivir.
A duración da dor aguda está condicionada polo tempo que tardan os tecidos en curarse. No entanto, a fin de establecer un prazo, o IASP asígnalle una duración de tres meses. Hai que ter en conta que a dor aguda pode ser o inicio dunha cadea de mecanismos no sistema da noción, polo que una intervención temperá pode evitar que a dor se cronifique.
A dor crónica maniféstase, en principio, cando a estimulación dos noceptores é persistente; por exemplo, os afectados pola artrite sófreno durante anos. Con todo, a pesar de curar os tecidos adoita ser bastante común sentir dor, máis aínda nalgúns pacientes con dor crónica non se poden atopar signos de lesión. Así, aínda que a dor aguda considérase un síntoma da enfermidade, a dor crónica é espontánea. Por outra banda, dependendo de si a dor crónica é causada por cancro ou non, faise una distinción entre dor oncolóxica e dor non oncolóxica.
Ás veces a dor crónica non é agudo, pero como se prolonga durante meses ou anos, a resposta fisiológica desaparece e aparecen alteracións nalgúns sistemas. Por exemplo, a osteoporose, a fibrosis e a rixidez articular son frecuentes no sistema óseo. Relacionado co sistema nervioso, aparecen a depresión, a confusión, as alteracións do soño e as disfuncións sexuais. A tensión e a desnutrición actúan sobre o sistema inmune, aumentando o risco de infeccións. Noutros casos sente insuficiencia cardíaca ou debilidade muscular.
Sen dúbida, a dor crónica provoca graves danos físicos e psicolóxicos a quen o sofre. Pero non só a el, senón tamén aos que lle rodean e á sociedade en xeral. Por iso é tan importante tratar a dor, cando sexa posible eliminar a causa da dor e cando non sexa posible abordalo.
Diagnóstico da dor
No diagnóstico da dor téñense en conta aspectos físicos e psicolóxicos, así como a capacidade de expresión verbal da dor. Así, por unha banda, analízanse as funcións vitais, determinadas partes do corpo e as respostas do sistema nervioso vexetativo, xa que as respostas fisiológicas son diferentes dependendo de si a dor é agudo ou crónico. Durante a dor aguda, como consecuencia da estimulación simpática, o corpo prepárase paira una emerxencia na que se transporta máis osíxeno ás células, elévase a presión sanguínea, expándense as pupilas paira mellorar a visión... Na dor crónica obsérvanse efectos de estimulación parasimpática como palidez, fatiga ou náuseas.
Doutra banda, á hora de realizar o diagnóstico é imprescindible escoitar atentamente o que o paciente di. A través de preguntas e respostas pódese ver até que punto a dor afecta as actividades diarias. Tamén se explora o patrón da dor, é dicir, cando aparece, canto dura e cando aumenta, co que o médico tenta previlo.
Con todo, sen limitarse a palabras, o médico tamén analiza o comportamento do paciente, sobre todo cando ten dificultade paira expresar verbalmente a dor. De feito, as condutas que expresan dor poden ser reveladoras en todos os casos, sobre todo vocalizaciones, caras e movementos. Ademais, ao aparecer graduados, predín o grao de dor: as vocalizaciones poden ir de auha a berro e a inspiración; as caras, desde os xestos até a mordedura dos beizos; e os movementos, desde a inquietude até a total inmobilidade.
Existen outros moitos métodos paira diagnosticar a dor. Por exemplo, cando hai problemas paira localizar a dor (ben porque a dor está moi estendido ou é impreciso, ben porque o enfermo non pode expresalo verbalmente), o paciente pode sinalalo nun debuxo que explica as partes do corpo. Cos nenos utilízanse estes métodos, xa que poden sinalar nos debuxos o que non se pode expresar verbalmente. Por exemplo, paira coñecer a intensidade da dor, as escalas faciais dan bos resultados. Nestas escalas aparecen os rostros dos nenos que se van desmoronando aos poucos, desde un rostro riseiro de estar moi ben até un rostro lloroso de moita dor. Así, o propio neno elixe a cara que mellor explica a súa situación.
Loita contra a dor
Dado que a sensación de dor é individual, o tratamento debe adaptarse a cada paciente. En todo caso, o tratamento iníciase coa técnica e o medicamento máis sinxelo posible, e se isto non é suficiente, utilízanse progresivamente medicamentos máis eficaces ou doses máis altas e técnicas máis duras até conseguir controlar a dor. Ademais, en todos os casos, a psicoterapia e os métodos de relaxación son de gran axuda paira reducir a ansiedade e afrontar o problema.
Os medicamentos máis utilizados son os analxésicos antiinflamatorios, sendo un dos máis coñecidos o ácido acetilsalicílico. Con todo, cando a dor é intenso ou se volveu crónico, recórrese a opiáceos derivados da morfina. Xunto a eles pode ser necesario tomar antidepresivos. Os anticonvulsivos, pola contra, axudan nas neuralgias e os corticoides son os máis adecuados paira reducir a inflamación dos órganos.
Ademais dos medicamentos, aplícanse diversas técnicas, desde a máis lixeira até a máis dura. Así, a infiltración local de anestésicos e corticoides pode ser suficiente paira eliminar a dor muscular ou articular. Nas dores máis severas utilízase una técnica similar á anestesia epidural que se aplica paira eliminar a semi-dor, é dicir, os anestésicos penetran ao redor da medula espinal. Paira evitar a inxección ou a conexión ao soro pódese colocar un depósito que solte aos poucos o anestésico baixo a pel.
Paira eliminar certas dores, os tratamentos máis eficaces son os derivados da estimulación nerviosa, ben mediante pequenas descargas eléctricas baixo a pel, ben mediante acupuntura. Doutra banda, a fisioterapia é beneficiosa en moitos casos e axuda a recuperar a actividade diaria. Inclúe exercicios en piscina ou ximnasio, masaxes, ultrasonidos, magnetoterapia e outros.
Finalmente, cando non hai outra solución, pódese recorrer á neurólisis, é dicir, mediante a vía cirúrxica, química ou radiofrecuencias, pódense destruír os nervios que transmiten a dor. Isto, con todo, descarta a posibilidade de recibir outras sensacións.
Todos os intentos por dominar a dor teñen como obxectivo mellorar a calidade de vida do paciente. Xunto a eles, non hai que desprezar a importancia da contorna, xa que a protección dos familiares, a proximidade dos amigos ou a crenza poden facer moito por quen sofre a dor.
Unidades de Terapia da Dor
As Unidades de Terapia da Dor (UAM) son salas específicas paira o tratamento de pacientes con dor crónica. Alí reúnense especialistas de diferentes disciplinas baixo a dirección dun anestesista: psicólogos, neurólogos, traumatólogos, reumatólogos, cirurxiáns... Todos eles traballan coordinadamente e teñen como obxectivo controlar a propia dor. Paira iso combínanse tratamentos farmacolóxicos e non farmacolóxicos.
O anestesista do Hospital Oncolóxico de San Sebastián, Lorenzo Ponz, asegurou que os pacientes quedan afundidos si a pesar de percorrer un longo camiño desde o especialista ao especialista seguen con dor. Entón é habitual explicar os mecanismos que aumentan a depresión e a dor. Por iso, cando se dirixe á MTU e conséguese aliviar a dor, rompe o círculo vicioso, polo que o enfermo ponse en vías de curación.
Por outra banda, no seu día algúns médicos rexeitaban o uso de opiáceos pola súa adicción. Agora saben que non é perigoso mentres hai dor. Isto tamén se controla nos MTU.
A idea non é nova, de feito, o médico estadounidense Bonica traballou por primeira vez a mediados do século pasado. Pero aínda que a eficacia e a necesidade dos MTU non se cuestiona, aínda non se estenderon o suficiente.
Gai honi buruzko eduki gehiago
Elhuyarrek garatutako teknologia
