¿Qué es la laringectomía?
1990/04/01 Algaba, Jesus Iturria: Elhuyar aldizkaria
Tras la lectura de este título se puede pensar que muchos laringectomizados hablan. Es cierto, pero hablar con el aire de los pulmones o hablar de la voz esofágica, es decir, hablar del aire previamente ingerido no es lo mismo.
Pero, ¿cómo surge la voz? Para que una persona pueda hablar tiene que cumplir unas condiciones especiales: aparato auditivo en buen estado, conexiones neurosensoriales adecuadas, reservorio de aire o pulmones, aparato fonador o laringe, sistema nervioso apropiado y por último, zona de eco y órganos de corte.
La laringe es un órgano vibratorio. A través de las cuerdas de voz y otros órganos existentes se modifica la corriente de aire y se crea la voz. La voz cambia en la faringe, creando palabras.
¿Qué es una persona laringectomizada?
El laringectomizado es una persona a la que se le ha quitado la laringe. Por lo tanto, ha perdido la voz natural y debe respirar por el traqueostoma, es decir, por el orificio que queda delante y por debajo del cuello tras quitar la laringe. Pero, desgraciadamente, el laringectomizado es algo más. A través de la laringe podemos comunicarnos verbalmente con las personas. Se puede decir que es un órgano obligatorio para el descubrimiento de nuestra identidad. Aunque algunas laringectomizadas son las llamadas “voces esofágicas”, otras (aprox. 50-60%) no captan adecuadamente este tipo de voz.
Además, cuando se le dice al paciente que tiene cáncer y que hay que realizar una laringectomía total, la pérdida de voz lleva asociada una depresión psíquica. Normalmente se queda desolado y cambia su forma de ser y en algunos casos se suicida. El malestar que genera la nueva situación hace que el paciente no asimile correctamente todas las indicaciones planteadas.
En ocasiones es necesario insistir en las indicaciones sobre la enfermedad y en las consecuencias anatómicas y funcionales que va a sufrir.
Analicemos a continuación algunos factores relacionados con la laringectomía:
1.- Vida
Afortunadamente, cada vez son más los pacientes que consiguen vivir. En este momento el porcentaje de supervivencias oscila entre el 60 y el 70%. Por lo tanto, el siguiente objetivo es dejar a estas personas en la mejor situación para la vida, para que la vida social, familiar y laboral sean lo más normales posible.
2.- Falta de laringe
La eliminación de la laringe es la separación entre la vía aérea y la vía digestiva. Por tanto, el sistema vibratorio de las cuerdas vocales desaparece y el aire de los pulmones es expulsado del traqueostoma. En consecuencia, este aire no podrá utilizarse para fonación.
La deglución será normal tras el periodo postoperatorio.
La eliminación de la laringe y del esfínter glotico puede ocasionar molestias para levantar, desatascar o dar a luz (en mujeres) objetos pesados. El motivo es que el aire del tórax no se puede fijar sin cerrar la glotis.
3.- Traqueostoma
Cuando se separa la vía respiratoria de la vía digestiva, la tráquea se dirige hacia delante y el paciente deberá respirar por ella durante toda su vida.
El aire, al entrar directamente al cencerro desde el exterior, no se calienta, se limpia ni se humecta. Como consecuencia se irrita la tráquea y se produce más mucosidad provocando tos. Se puede secar moco y formar costras. Estos pueden funcionar como tapones obstruyendo el aire.
La presencia de traqueostoma obliga al paciente a extremar las precauciones durante el baño y la ducha.
4.- Efectos por no paso de aire por la nariz
No pasar aire por la nariz provocará la pérdida de olfato y la disminución del nivel de gusto.
No se podrá hacer honestamente ni expulsar la mucosidad.
5.- Trastornos por radioterapia
En el cuello se producen rigideces, fibrosis y adherencias, cambiando la anatomía.
Los tejidos irradiados se edematizan y endurecen; los músculos pueden adquirir rigidez duradera y la motricidad cambia.
Otra consecuencia de la radioterapia es la modificación de la secreción salival, con una fuerte sequedad bucal y faringe al principio.
6.- Problemas psicológicos
La pérdida de voz es uno de los factores más importantes en la aparición de problemas psicológicos. Según diferentes estadísticas, el 50% de los problemas psicológicos son consecuencia directa de la pérdida de voz.
Tener una mala enfermedad y saber si puede curarse o no, puede provocar depresiones y angustias en el paciente.
Sentirse mutilado y tener un agujero en el cuello también pueden ser causa de problemas psicológicos.
En otras ocasiones, saber que no podrá trabajar con normalidad y, por tanto, no podrá mantener a la familia de forma adecuada, genera angustias.
7.- Problemas familiares
Los problemas familiares estarán condicionados por el propio paciente, su familia y su situación económica.
El cambio de personalidad y la situación psicológica del paciente pueden dificultar las relaciones familiares. La ayuda familiar tendrá una gran importancia en este problema. Hay que ayudar al paciente y son las parejas asociadas las que más fácilmente superan estos problemas.
Las relaciones sexuales entre cónyuges varían en un 40%. A veces aumenta la actividad sexual, pero en la mayoría de los casos disminuye. A veces se debe a la fatiga del paciente, pero otras veces a la rechazo de la pareja que no puede soportar el traqueostoma.
8.- Problemas sociales
Estos problemas están estrechamente relacionados con los problemas anteriores. Los enfermos temen enfrentarse a la vida, al entorno social o a sus amigos.
Cuanto mejor sea la voz, los problemas sociales son menores, ya que puede participar en una conversación entre amigos, por ejemplo.
9.- Problemas laborales
La mayoría de los pacientes abandonan su puesto de trabajo. Algunos cambian de trabajo y los que siguen en el anterior puesto son muy pocos. En los problemas laborales tienen mucho que ver la edad, la situación foniátrica, la situación del enfermo, los cambios respiratorios, los problemas económicos, etc.
Posible a favor de la laringectomizada
El principal cometido de los médicos es mantener la vida. Por tanto, los tratamientos quirúrgicos, quimioterápicos y radioterápicos deben ir acompañados de un control periódico de los pacientes, con el fin de detectar si la enfermedad ha sido restaurada y dar una solución lo más rápida posible.
Una vez asegurada la vida, nuestro objetivo es proporcionar una buena calidad de vida. Para ello, reforzar las relaciones entre el cirujano, el médico de empresa, los asistentes sociales, la familia y el propio trabajador puede ser de gran utilidad.
Teóricamente lo mejor es que el paciente no tenga traqueostoma, respire por la vía natural y tenga la voz lo más normal posible. Por tanto, debemos acercarnos a estas condiciones, pero sin cuestionar en absoluto la seguridad del paciente.
En la actualidad, en la línea de recuperar la voz, podemos presentar tres vías:
- Rehabilitación esofágica
- Electrolaringe
- Rehabilitación quirúrgica
Resumen histórico de la recuperación de voz de los muestreados
a) En el mismo momento de la laringectomía total
Junto a la laringectomía total y para que el paciente mantenga la voz, a través de un procedimiento quirúrgico se abordarán las técnicas quirúrgicas de comunicación del aparato respiratorio con esófago, faringe o boca.
Nada más empezar a realizar las laringectomías totales, el laringólogo sabía que si se conseguía pasar el aire de los pulmones a la faringe o al esófago sin laringe, la voz obtenida (aunque fuera una colmena) era suficiente para la comunicación.
En 1873 se realizó la primera laringectomía total de la mano de BILLROTH. Un alumno, GUSSEMBAUER, fue el encargado de realizar la prótesis que unía la tráquea y la faringe. En definitiva, eso es lo que hacemos hoy, cien años después.
En 1879 CASELLI y en 1886 PARK conectaron un extremo de una prótesis metálica a una fístula faríngea y el otro extremo al traceostoma. A través de este camino lograron una buena voz en dos personas.
En 1942 BRIANI realizó una laringectomía creando un faringostoma sobre la tráquea. Después se colocó la prótesis que unía la tráquea y la faringe y el enfermo habló.
En 1958, CONLEY realizó una fístula traqueoesofágica mediante un tubo de mucosa de la tráquea al esófago, que llegaba hasta la parte superior del traqueostoma. En 1960, la ASAI unió la tráquea y la faringe mediante un tubo subcutáneo. Todas estas técnicas causaban problemas a la hora de tragar y las fístulas se obstruían.
Con la publicación de los trabajos de SERAFINI en 1970 se dio un paso importante en la recuperación de la voz de los laringectomizados. Aunque los resultados fonatorios eran buenos, se producían problemas de deglución y se requería un gran número de nuevos cortes. En consecuencia, esta técnica fue descartada.
En 1973 se dio a conocer la técnica del fonatorio neoglotis de STAFFIERI y en breve comenzamos a aplicar todos los otorrinolaringólogos. Tras la laringectomía total, ha sido la más utilizada en las técnicas de recuperación de voz disponibles. Pero aquí también el problema de la deglución no se resuelve correctamente.
En 1978 AMATSU describe su método para la fistuloplastia fonatoria primaria. Realizó una fístula entre la tráquea y el esófago, haciendo un pediculo membranoso con la parte posterior de la tráquea.
En 1981 PANJE propuso un método de recuperación de voz para personas laringectomizadas. En el mismo momento en que se retira la laringe se colocará una prótesis interpuesta entre la tráquea y el esófago.
También en 1981, yo mismo, junto con mis colaboradores, empecé a realizar un cambio personal de técnico AMATSU. Posteriormente conseguimos lo que queríamos y os informaremos en otro artículo de esta técnica.
En 1983 HERRMANN presentó su técnica de glotoplastia, colocando una prótesis entre la tráquea y el hipofaringe.
En el año 1984 NIJDAN y sus colaboradores propusieron colocar la prótesis de Groningen en el mismo momento en que se realiza la laringectomía total.
En 1985, HAMAKER, BLOM y SINGER propusieron utilizar sus prótesis en el mismo momento en que se realiza la laringectomía total.
b) Recuperación de voz en personas que ya están laringectomizadas
La fistuloplastia es más moderna que la historia de los fonatorios secundarios. Si bien en este campo el inicio de la era moderna fue dado por ASAI, hay otros que hay que mencionar.
En 1924, DELAVAN conectó la tráquea y faringe de un paciente. Bajo la lengua realiza una fístula externa a la faringe y la conecta mediante una prótesis al estoma traqueal.
Cuatro años después el SCURI operó de fístula entre la tráquea y la faringe de un paciente, capaz de decir palabras cuando cubría el traqueostoma con el dedo.
En 1931 GUTTMAN formó en una laringectomizada una fístula traqueoesofágica con una aguja diatermica. Esta paciente conseguía una gran voz cubriendo el traqueostoma con el dedo.
Entre 1942 y 1959, BRIANI publicó varios casos de recuperación de voz tras laringectomía total. Inicialmente, el túnel cutáneo fue hacia abajo y hacia atrás uniendo al esófago. Posteriormente realizó un cambio y desarrolló la fístula recta, creando un faringostoma sobre el traqueostoma desde la línea central hacia la izquierda. Este faringostoma se conecta a la tráquea mediante una compleja prótesis, obteniendo una buena voz y evitando la entrada de líquidos y saliva a la tráquea.
En 1960 ASAI comenzó a realizar su tercera clase de laringoplastia en los que ya estaban laringectomizados. Esta técnica de ASAI ha sido pionera en el resto de técnicas.
En 1976, STAFFIERI dio a conocer la técnica de su fonatorio neoglotis. También diseñó una prótesis que no sólo utilizaba en los defectos de la neoglotis. También se utilizaba como cirugía diferida en aquellos que ya estaban laringectomizados.
En 1979 SINGER y BLOM presentaron su técnica de punción traqueoesofágica y sus prótesis fonatorias. Esta técnica de corte ha sufrido algunos cambios y ha sido utilizada por muchos laringólogos en sus cortes.
En 1981 yo y mis ayudantes empezaron a utilizar una técnica secundaria en los que ya estaban laringectomizados. Esta técnica es similar a la técnica primaria denominada ascensión traqueal.
En 1981 PANJE propuso otro método de punción traqueoesofágica. Puede realizarse con anestesia local y de forma itinerante. Por la boca se introduce un tubo de goma y se pincha un punto de la tráquea.
Nosotros en 1981 empezamos a utilizar la técnica de SINGER-BLOM. Aunque en un principio nos valíamos de la anestesia general, después de unos cambios, nos valimos de la anestesia local.
En 1981 HERRMANN y KLEY presentaron en el Congreso Mundial de Hungría su método y prótesis de punción hipofaríngea.
Un año después el equipo de GRONINGEN presentó el nuevo método de punción traqueal y la nueva prótesis. La prótesis se introduce por la boca y en el muro traqueoesofágico se emplaza fuera del interior. La prótesis también es diferente a las anteriores.
En 1982 TRAISSAC presentó una prótesis fonatoria de dos piezas. Esta prótesis se aplica a los defectos de la neoglotis de STAFFIERI y pacientes que no han conseguido una buena voz esofágica.
En los últimos años se han desarrollado muchas nuevas técnicas mediante cambios técnicos en BLOM-SINGER, pero básicamente similares.
A continuación de este histórico resumen se abordará el campo técnico de la enfermedad.
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