Laparoscopia: cirugía sin apertura abdominal
1991/03/01 Loizate, Alberto Iturria: Elhuyar aldizkaria
Introducción
Laparoscopía significa ver el interior del vientre introduciendo el tubo a través de la piel. No es necesario extender el estómago a través de un tubo con una gran herida. En un principio, la laparoscopia se utilizó como medio de diagnóstico, ya que era la única forma de ver el hígado en directo sin abrir el vientre a quienes padecían enfermedades hepáticas. Pero pronto, de la mano de los ginecólogos, empezaron a usarse en terapéutica y después algunos profesionales están demostrando que es un medio para cada vez más acciones. Operando a través del tubo en lugar de abrir el vientre con bisturí para realizar operaciones en el vientre tiene dos ventajas: la primera es que el paciente tenga menor trauma físico (debido a la pequeña herida) y la segunda, que la estancia hospitalaria sea más corta, reduciendo también el coste sanitario.
Historia
La intervención quirúrgica a través de laparoscopia, es decir, mediante un tubo, en los últimos años y de la mano de los avances técnicos, es la expresión de una nueva forma de proceder que en la década de 1980 se estaba integrando en el ámbito de la cirugía. Esta nueva postura se basa en que las intervenciones se realicen con el menor trauma o herida quirúrgica posible. En inglés le han llamado minimally invasive surgery.
La primera laparoscopia conocida fue anunciada por el doctor Kelling en 1901. La utilizó en los perros y posteriormente Jacobeus en las personas en 1910. En la década de 1970 fueron los ginecólogos los que impulsaron la cirugía laparoscópica como medio de intervención y esterilización de mujeres en los ovarios.
Primero explicaremos brevemente el desarrollo de la cirugía y a continuación el del método laparoscópico. El gran avance de la cirugía tiene su origen en el descubrimiento de la anestesia, que tuvo lugar en 1846. Aquel año se realizó la primera anestesia conocida en el hospital de Massachusette, de la mano del prestigioso cirujano Gosset. Aquel año salimos de la larga noche dominada por las garras del dolor y el dolor a la luz. El camino que tenía el dolor cerrado hasta entonces se liberó y los lugares del cuerpo que antes no se podían estudiar, gracias a la anestesia, el cirujano tuvo a su disposición.
El otro descubrimiento que necesitaba la cirugía para dar su gran salto llegó dos décadas después. Eso fue de antisepsia y luego de asepsia. Si bien la asepsia es un concepto que hoy en día pasó a nivel corriente, el XIX. Hasta finales del siglo XX no utilizaban guantes ni limpiaban los equipos de intervención. Esterilización quirúrgica desconocida. Por falta de limpieza y esterilización, por infecciones o infecciones posteriores a cualquier intervención quirúrgica, se producía una elevada mortalidad, constituyendo la siguiente barrera fuerte de la narcosis (anestesia) para el avance de la cirugía.
Con la anestesia y la asepsia, en la lucha contra las enfermedades, el cirujano partió hacia territorios ocultos sin descubrir, prueba de ello es la impactante y exitosa historia de la cirugía de los últimos cien años. En el caso del vientre, ampliando el vientre con el bisturí, hemos llegado a operar todos los órganos que están en su interior hasta llegar a los trasplantes.
A pesar del avance de la cirugía, los avances tecnológicos no han quedado atrás y han encontrado la manera de realizar intervenciones más pequeñas para lograr el mismo objetivo. Esto ha supuesto una reducción de la necesidad de la bisturí y un nuevo planteamiento en el mundo de la cirugía, atenuando la agresividad.
Los avances más significativos se han producido en las dos últimas décadas. Muestra de esta nueva actitud es lo ocurrido con las piedras del riñón y la vía urinaria. Hasta el año 1980, si las piedras o cálculos de la vía urinaria que dan origen a los cólicos renales no se expulsaron espontáneamente de la orina, había que sacarlas abriendo el vientre o la parte dorsal con bisturí, necesitando un largo período de recuperación postoperatoria. Pero en 1980 desarrollaron el método de machaqueo externo de las piedras por ondas de choque invisibles, llamado litotricia.
Esto supuso un cambio importante en la cirugía urológica. Se pensó que la misma base se aplicara a las piedras de la vesícula biliar, y aunque los primeros pasos fueron exitosos, se ha confirmado que la de las máquinas preparadas para ello es un método de utilización de un pequeño porcentaje de vesículas biliares a operar. Aunque se trata de un método que puede usarse tranquilamente en las piedras del riñón, la vesícula biliar debe cumplir condiciones específicas para ello, siendo lo más importante ser capaz de fluir la vesícula. La laparoscopia no tiene esta condición.
Para operar en el interior del vientre, algunos han conseguido romper el dogma de abrir el vientre con una gran herida y han demostrado que algunas intervenciones pueden complementarse con tubos. Y esta es la historia de la laparoscopia. En un principio, y como ya se ha comentado en la introducción, la laparoscopia comenzó a ser utilizada por los digestólogos hace 20-30 años para poder ver el hígado.
Se utilizaba exclusivamente para el diagnóstico. Posteriormente fue utilizada en terapéutica por los ginecólogos y en 1971 apareció la primera publicación, en la que se curaron con laparoscopia 14 casos de pavimentaciones de trompas de ovario y Falopio. Los ginecólogos han sido los que más han trabajado en el campo de la laparoscopia terapéutica y utilizan este método para asociar trompas en mujeres para conseguir la esterilidad, así como en otras muchas intervenciones. Sin embargo, a pesar de conocer estos buenos resultados, en el aparato digestivo, por sus peculiaridades, no se ha aplicado hasta la fecha la laparoscopia terapéutica.
En junio de 1987 se llevó a cabo la primera colecistectomía o retirada de la vesícula biliar de laparoscopia, cuyos autores fueron los quiruristas franceses. La colecistectomía es la intervención más frecuente en cirugía general con anestesia general. A corto plazo, desde esa fecha hasta la actualidad, esta técnica ha pasado el océano y se está aplicando también en Estados Unidos. La técnica sigue siendo novedosa, pero parece que va a ser de gran futuro. En el Estado español, y también en el País Vasco, algunos grupos han comenzado a dar sus primeros pasos y, como ocurre con todo lo novedoso, algunos han anunciado que se trata de un método que ya puede extenderse a muchas operaciones, como la curación de úlceras de estómago y duodeno, la operación de interrupciones, etc.
Recordar que como dato curioso, la primera colecistectomía conocida en el mundo (extirpación operatoria de la vesícula biliar) fue llevada a cabo por el Dr. Langanbuch en 1882.
Si se trata de laparoscopia, no se puede omitir la endoscopia. También se realiza a través de tubos, pero en este caso los tubos se introducen por orificios naturales: por la boca para ver el estómago, por el ano para ver la intestino, o por la uretra del pene y la vagina para ver la vejiga y las vías urinarias. En la laparoscopia la piel se perfora, introduciendo el tubo a través de la piel.
Detalles de la técnica
Como se ha dicho, la palabra laparoscopia significa ver el interior del vientre gracias a un tubo introducido por la piel. En terapéutica se utilizan varios tubos. Para la eliminación de la vesícula biliar se utilizan cuatro tubos de 0,5 y 1 cm de diámetro. Para la introducción de los tubos se realiza una herida en la piel de uno o medio centímetros. A continuación se explica la técnica de eliminación de la vesícula biliar.
Los tubos son rígidos y su función es que para los útiles que vamos a introducir en el interior del vientre exista un paso por la superficie. El primer corte se realiza al ombligo, ya que estéticamente es un lugar donde luego no se detecta nada. Por ella se introduce una aguja especial, la de Veres, que se utiliza para producir un neumoperitoneo en el vientre. El neumoperitoneo consiste en la entrada de aire al abdomen (normalmente CO 2 o anhídrido carbónico).
Podríamos definir el vientre como un hueco lleno de órganos entre las paredes. El espacio entre la pared y los distintos órganos (hígado, bazo, incluso, intestino, etc.) es sólo aparente, ya que está vacío, como los chorizos que se empaquetan al vacío. Sin embargo, la entrada de aire a este hueco lo convierte en un espacio entre la pared y el intestino debido a la ocupación del aire. Por ello, lo primero que hay que hacer al introducir el tubo es introducir aire al hueco peritoneal.
Al introducir el primer tubo, al no existir espacio entre la pared y el intestino, existe el riesgo de perforación del intestino, pero las casas comerciales han ideado agujas que respetan los intestinos mediante un juego de presión.
Desde el primer corte del ombligo introduciremos además del aire la luz y la videocámara, todos por un centímetro de tubo. Se consigue una buena visión del aire y de la luz, cuidando internamente la entrada de los otros tres tubos para evitar molestias al entrar en el interior del vientre. Lo que estamos haciendo dentro del vientre se ve en un monitor de televisión. Por ello, se opera de cara a este monitor de televisión. En el dibujo se puede ver la ubicación de los tubos.
Una vez introducidos los cuatro tubos, acompañados de pinza y tijera, se deben seguir los mismos pasos que para la operación clásica de la vesícula biliar. Primero se localiza y aísla el ciístico, después la arteria ciística, y antes de cortarlo se amarran con grapas o clips metálicos.
Una vez liberada la vesícula biliar de sus uniones, una vez que los pequeños tubos que se encuentran en sangre salan con salinera eléctrica o láser, sale al exterior. Para facilitar su extracción, el interior de la vesícula es aspirado con un aspirador especial. Si es posible sale a través de un tubo, pero si no es posible (ya que la vesícula es grande) sale directamente de la sección superficial. La intervención finaliza con la sutura de los cortes superficiales, con cuatro puntos suficientes.
- Desde aquí se introduce la óptica (luz, cámara de vídeo y sonda de entrada de viento). Estas herramientas son de tipo auxiliar. Se introducen pinzas, coagulador, aspirador y tijeras, que son manejadas por el operador. 4.- Se introducen pinzas para mantener la vesícula biliar en su sitio y presentarla correctamente al que está operando. Ambas herramientas pertenecen al asistente.
De forma clásica, por el método denominado laparotomía, la extirpación de la vesícula biliar consiste en cortar todas las capas de la pared abdominal a través de una herida de unos 12-15 centímetros en el vientre para llegar al interior, llegando al hueco peritoneal. Llamamos cielo abierto a esta cirugía para diferenciarla de la laparoscópica.
Con esta técnica llamada laparoscopia, y si no hay otro problema, el paciente se encuentra en casa en 24-48 horas. La laparotomía o el método clásico de expansión ventral tardan 6 ó 7 días en el hospital.
Al parecer, y esto es el motivo de rechazo por parte de quienes no conocen la técnica, esta técnica parece más complicada y de menor seguridad comparada con la cirugía que se realiza con el cielo abierto, sobre todo porque parece que es menos o menos visible. Pero esto no es así, y para demostrarlo hay que tener en cuenta que en la cirugía que se realiza con el cielo abierto, los ojos del cirujano están a unos 1m de la zona cortada por las tijeras y la luz está a dos metros por encima de la cabeza del quirófano.
En la laparoscopia, sin embargo, la visión del laparoscopio sólo se encuentra a unos centímetros o milímetros del lugar quirúrgico. La luz vuelve a estar en el mismo punto y así la fuerza de la luz no se debilita. Debemos recordar que la luz se debilita en función del cuadrado de la distancia. Además, si colocamos en el laparoscopio el ojo y la cámara de televisión, podemos ver las cosas ampliadas en el monitor.
Los trabajos publicados por los que hasta ahora han eliminado la vesícula biliar con laparoscopia han dado buenos resultados. El francés Dubois, en 63 colecistectomías, tuvo problemas o complicaciones en 3 casos, que se cursaron sin ningún problema con la ampliación del vientre.
El material quirúrgico es especial, pero está fijado en las bases convencionales, encontrando tijeras, pinza, rafa, electrocauterio, etc. Ahora mismo se está probando un nuevo bisturí de microondas que corta el parénquima o los tejidos respetando los tubos y los tubos.
Con todo esto, aunque todavía es pronto para predecir hasta dónde llegarán las cosas, se puede pensar que la laparoscopia tiene un futuro espumoso.
El tiempo de intervención en la operación de la vesícula biliar con laparoscopia es más largo que en la cirugía con cielo abierto, pero su reducción se consigue con la formación de esta técnica.
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