Laparoscòpia: cirurgia sense obertura abdominal
1991/03/01 Loizate, Alberto Iturria: Elhuyar aldizkaria
Introducció
Laparoscopía significa veure l'interior del ventre introduint el tub a través de la pell. No és necessari estendre l'estómac a través d'un tub amb una gran ferida. Al principi, la laparoscòpia es va utilitzar com a mitjà de diagnòstic, ja que era l'única manera de veure el fetge en directe sense obrir el ventre als qui patien malalties hepàtiques. Però aviat, de la mà dels ginecòlegs, van començar a usar-se en terapèutica i després alguns professionals estan demostrant que és un mitjà per a cada vegada més accions. Operant a través del tub en lloc d'obrir el ventre amb bisturí per a realitzar operacions en el ventre té dos avantatges: la primera és que el pacient tingui menor trauma físic (a causa de la petita ferida) i la segona, que l'estada hospitalària sigui més curta, reduint també el cost sanitari.
Història
La intervenció quirúrgica a través de laparoscòpia, és a dir, mitjançant un tub, en els últims anys i de la mà dels avanços tècnics, és l'expressió d'una nova manera de procedir que en la dècada de 1980 s'estava integrant en l'àmbit de la cirurgia. Aquesta nova postura es basa en el fet que les intervencions es realitzin amb el menor trauma o ferida quirúrgica possible. En anglès li han anomenat minimally invasive surgery.
La primera laparoscòpia coneguda va ser anunciada pel doctor Kelling en 1901. La va utilitzar en els gossos i posteriorment Jacobeus en les persones en 1910. En la dècada de 1970 van ser els ginecòlegs els que van impulsar la cirurgia laparoscòpica com a mitjà d'intervenció i esterilització de dones en els ovaris.
Primer explicarem breument el desenvolupament de la cirurgia i a continuació el del mètode laparoscòpic. El gran avanç de la cirurgia té el seu origen en el descobriment de l'anestèsia, que va tenir lloc en 1846. Aquell any es va realitzar la primera anestèsia coneguda a l'hospital de Massachusette, de la mà del prestigiós cirurgià Gosset. Aquell any sortim de la llarga nit dominada per les arpes del dolor i el dolor a la llum. El camí que tenia el dolor tancat fins llavors es va alliberar i els llocs del cos que abans no es podien estudiar, gràcies a l'anestèsia, el cirurgià va tenir a la seva disposició.
L'altre descobriment que necessitava la cirurgia per a fer el seu gran salt va arribar dues dècades després. Això va ser d'antisepsia i després d'asèpsia. Si bé l'asèpsia és un concepte que avui dia va passar a nivell corrent, el XIX. Fins a finals del segle XX no utilitzaven guants ni netejaven els equips d'intervenció. Esterilització quirúrgica desconeguda. Per falta de neteja i esterilització, per infeccions o infeccions posteriors a qualsevol intervenció quirúrgica, es produïa una elevada mortalitat, constituint la següent barrera forta de la narcosi (anestèsia) per a l'avanç de la cirurgia.
Amb l'anestèsia i l'asèpsia, en la lluita contra les malalties, el cirurgià va partir cap a territoris ocults sense descobrir, prova d'això és la impactant i reeixida història de la cirurgia dels últims cent anys. En el cas del ventre, ampliant el ventre amb el bisturí, hem arribat a operar tots els òrgans que estan en el seu interior fins a arribar als trasplantaments.
Malgrat l'avanç de la cirurgia, els avanços tecnològics no han quedat enrere i han trobat la manera de realitzar intervencions més petites per a aconseguir el mateix objectiu. Això ha suposat una reducció de la necessitat de la bisturí i un nou plantejament en el món de la cirurgia, atenuant l'agressivitat.
Els avanços més significatius s'han produït en les dues últimes dècades. Mostra d'aquesta nova actitud és l'ocorregut amb les pedres del ronyó i la via urinària. Fins a l'any 1980, si les pedres o càlculs de la via urinària que donen origen als còlics renals no es van expulsar espontàniament de l'orina, calia treure-les obrint el ventre o la part dorsal amb bisturí, necessitant un llarg període de recuperació postoperatòria. Però en 1980 van desenvolupar el mètode de machaqueo extern de les pedres per ones de xoc invisibles, anomenat litotrícia.
Això va suposar un canvi important en la cirurgia urològica. Es va pensar que la mateixa base s'apliqués a les pedres de la vesícula biliar, i encara que els primers passos van ser reeixits, s'ha confirmat que la de les màquines preparades per a això és un mètode d'utilització d'un petit percentatge de vesícules biliars a operar. Encara que es tracta d'un mètode que pot usar-se tranquil·lament en les pedres del ronyó, la vesícula biliar ha de complir condicions específiques per a això, sent el més important ser capaç de fluir la vesícula. La laparoscòpia no té aquesta condició.
Per a operar a l'interior del ventre, alguns han aconseguit trencar el dogma d'obrir el ventre amb una gran ferida i han demostrat que algunes intervencions poden complementar-se amb tubs. I aquesta és la història de la laparoscòpia. Al principi, i com ja s'ha comentat en la introducció, la laparoscòpia va començar a ser utilitzada pels digestólogos fa 20-30 anys per a poder veure el fetge.
S'utilitzava exclusivament per al diagnòstic. Posteriorment va ser utilitzada en terapèutica pels ginecòlegs i en 1971 va aparèixer la primera publicació, en la qual es van curar amb laparoscòpia 14 casos de pavimentacions de trompes d'ovari i Fal·lopi. Els ginecòlegs han estat els que més han treballat en el camp de la laparoscòpia terapèutica i utilitzen aquest mètode per a associar trompes en dones per a aconseguir l'esterilitat, així com en moltes altres intervencions. No obstant això, malgrat conèixer aquests bons resultats, en l'aparell digestiu, per les seves peculiaritats, no s'ha aplicat fins avui la laparoscòpia terapèutica.
Al juny de 1987 es va dur a terme la primera colecistectomía o retirada de la vesícula biliar de laparoscòpia, els autors de la qual van ser els quiruristas francesos. La colecistectomía és la intervenció més freqüent en cirurgia general amb anestèsia general. A curt termini, des d'aquesta data fins a l'actualitat, aquesta tècnica ha passat l'oceà i s'està aplicant també als Estats Units. La tècnica continua sent nova, però sembla que serà de gran futur. En l'Estat espanyol, i també al País Basc, alguns grups han començat a fer els seus primers passos i, com ocorre amb tot el nou, alguns han anunciat que es tracta d'un mètode que ja pot estendre's a moltes operacions, com la curació d'úlceres d'estómac i duodè, l'operació d'interrupcions, etc.
Recordar que com a dada curiosa, la primera colecistectomía coneguda en el món (extirpació operatòria de la vesícula biliar) va ser duta a terme pel Dr. Langanbuch en 1882.
Si es tracta de laparoscòpia, no es pot ometre l'endoscòpia. També es realitza a través de tubs, però en aquest cas els tubs s'introdueixen per orificis naturals: per la boca per a veure l'estómac, per l'anus per a veure la intestí, o per la uretra del penis i la vagina per a veure la bufeta i les vies urinàries. En la laparoscòpia la pell es perfora, introduint el tub a través de la pell.
Detalls de la tècnica
Com s'ha dit, la paraula laparoscòpia significa veure l'interior del ventre gràcies a un tub introduït per la pell. En terapèutica s'utilitzen diversos tubs. Per a l'eliminació de la vesícula biliar s'utilitzen quatre tubs de 0,5 i 1 cm de diàmetre. Per a la introducció dels tubs es realitza una ferida en la pell d'un o mitjà centímetres. A continuació s'explica la tècnica d'eliminació de la vesícula biliar.
Els tubs són rígids i la seva funció és que per als útils que introduirem a l'interior del ventre existeixi un pas per la superfície. La primera cort es realitza al melic, ja que estèticament és un lloc on després no es detecta res. Per ella s'introdueix una agulla especial, la de Veres, que s'utilitza per a produir un neumoperitoneo en el ventre. El neumoperitoneo consisteix en l'entrada d'aire a l'abdomen (normalment CO 2 o anhídrid carbònic).
Podríem definir el ventre com un buit ple d'òrgans entre les parets. L'espai entre la paret i els diferents òrgans (fetge, melsa, fins i tot, intestí, etc.) és només aparent, ja que està buit, com els xoriços que s'empaqueten al buit. No obstant això, l'entrada d'aire a aquest buit el converteix en un espai entre la paret i l'intestí degut a l'ocupació de l'aire. Per això, el primer que cal fer en introduir el tub és introduir aire al buit peritoneal.
En introduir el primer tub, al no existir espai entre la paret i l'intestí, existeix el risc de perforació de l'intestí, però les cases comercials han ideat agulles que respecten els intestins mitjançant un joc de pressió.
Des de la primera cort del melic introduirem a més de l'aire la llum i la càmera de vídeo, tots per un centímetre de tub. S'aconsegueix una bona visió de l'aire i de la llum, cuidant internament l'entrada dels altres tres tubs per a evitar molèsties en entrar a l'interior del ventre. El que estem fent dins del ventre es veu en un monitor de televisió. Per això, s'opera de cara a aquest monitor de televisió. En el dibuix es pot veure la ubicació dels tubs.
Una vegada introduïts els quatre tubs, acompanyats de pinça i tisora, s'han de seguir els mateixos passos que per a l'operació clàssica de la vesícula biliar. Primer es localitza i aïlla el ciístico, després l'artèria ciística, i abans de tallar-ho s'amarren amb grapes o clips metàl·lics.
Una vegada alliberada la vesícula biliar de les seves unions, una vegada que els petits tubs que es troben en sang salen amb salinera elèctrica o làser, surt a l'exterior. Per a facilitar la seva extracció, l'interior de la vesícula és aspirat amb un aspirador especial. Si és possible surt a través d'un tub, però si no és possible (ja que la vesícula és gran) surt directament de la secció superficial. La intervenció finalitza amb la sutura dels talls superficials, amb quatre punts suficients.
- Des d'aquí s'introdueix l'òptica (llum, càmera de vídeo i sonda d'entrada de vent). Aquestes eines són de tipus auxiliar. S'introdueixen pinces, coagulador, aspirador i tisores, que són manejades per l'operador. 4.- S'introdueixen pinces per a mantenir la vesícula biliar en el seu lloc i presentar-la correctament al qual està operant. Totes dues eines pertanyen a l'assistent.
De manera clàssica, pel mètode denominat laparotomia, l'extirpació de la vesícula biliar consisteix a tallar totes les capes de la paret abdominal a través d'una ferida d'uns 12-15 centímetres en el ventre per a arribar a l'interior, arribant al buit peritoneal. Diem cel obert a aquesta cirurgia per a diferenciar-la de la laparoscòpica.
Amb aquesta tècnica anomenada laparoscòpia, i si no hi ha un altre problema, el pacient es troba a casa en 24-48 hores. La laparotomia o el mètode clàssic d'expansió ventral triguen 6 o 7 dies a l'hospital.
Pel que sembla, i això és el motiu de rebuig per part dels qui no coneixen la tècnica, aquesta tècnica sembla més complicada i de menor seguretat comparada amb la cirurgia que es realitza amb el cel obert, sobretot perquè sembla que és menys o menys visible. Però això no és així, i per a demostrar-ho cal tenir en compte que en la cirurgia que es realitza amb el cel obert, els ulls del cirurgià estan a uns 1m de la zona tallada per les tisores i la llum està a dos metres per sobre del cap del quiròfan.
En la laparoscòpia, no obstant això, la visió del laparoscopio només es troba a uns centímetres o mil·límetres del lloc quirúrgic. La llum torna a estar en el mateix punt i així la força de la llum no s'afebleix. Hem de recordar que la llum s'afebleix en funció del quadrat de la distància. A més, si col·loquem en el laparoscopio l'ull i la càmera de televisió, podem veure les coses ampliades en el monitor.
Els treballs publicats pels quals fins ara han eliminat la vesícula biliar amb laparoscòpia han donat bons resultats. El francès Dubois, en 63 colecistectomías, va tenir problemes o complicacions en 3 casos, que es van cursar sense cap problema amb l'ampliació del ventre.
El material quirúrgic és especial, però està fixat en les bases convencionals, trobant tisores, pinça, rafa, electrocauterio, etc. Ara mateix s'està provant un nou bisturí de microones que talla el parènquima o els teixits respectant els tubs i els tubs.
Amb tot això, encara que encara és ràpid per a predir fins a on arribaran les coses, es pot pensar que la laparoscòpia té un futur espumós.
El temps d'intervenció en l'operació de la vesícula biliar amb laparoscòpia és més llarg que en la cirurgia amb cel obert, però la seva reducció s'aconsegueix amb la formació d'aquesta tècnica.
Gai honi buruzko eduki gehiago
Elhuyarrek garatutako teknologia
