“Hay una jerarquía y eso es lo que hay que anular”
Como siempre, nos ha acogido tan de cerca y como siempre en la entrada de la sede del Gobierno Vasco. De hecho, allí trabaja en la dirección de Salud Pública y Adicciones del Departamento de Sanidad. Hace 20 años, en el estudio IBERICA sobre el infarto de miocardio, se dio cuenta de la influencia del sexo y el género en esta patología. Desde entonces, ha puesto el énfasis en el análisis de la influencia de los condicionantes sociales en las investigaciones sanitarias, especialmente de los variables sexo y género. También en su puesto actual, en la renovación de los planes de salud y adicción, ha actuado con esa visión y en la entrevista ha respondido a las preguntas con la seguridad que proporciona un largo recorrido y con la responsabilidad que requiere la complejidad del tema.
Hace 9 años, con tu participación, publicamos en la revista Elhuyar una serie de artículos sobre la discriminación que sufren las mujeres en la medicina. ¿Cree que el tema todavía tiene vigencia o que ya está superado?
No, no, sigue siendo una actualidad plena, es muy difícil cambiar roles y estereotipos, y la resistencia al cambio la vivo casi todos los días en mi trabajo. Por supuesto, perder los privilegios del patriarcado no es tarea fácil. Además, no podemos imaginar que los pasos dados se hayan dado para siempre; por el contrario, en estos tiempos hay muchos aspectos ganados que están en peligro.
Yo creo que es, sobre todo, un problema de jerarquía. Cuando un grupo determinado, sea por clase o por género, se sitúa por encima de otro, el inferior sufre.
han pasado 20 años desde la publicación del examen IBERICA. Fue un hito en tu carrera, ¿no?
Sí, sin duda, fue un hito. Fue el momento en el que mi mente hizo un clic y en el que pude entender la realidad que me rodeaba y sobre todo, la que fue capaz de explicar muchas cosas.
La importancia de este estudio radica en que en epidemiología, cuando hacíamos estudios sobre la población y queríamos saber, por ejemplo, por qué había más factores de riesgo en un grupo que en otro, siempre los separábamos en función del sexo y de la edad, pero ese clic fue preguntar por qué las mujeres morían más que los hombres por infartos. Es decir, lo importante es hacer preguntas. Nosotras veíamos que las mujeres tenían un mayor riesgo de morir.
Otro elemento que me sirve de hito a aquella investigación es mi mentora de entonces, Rosa Rico. Porque tenía los conceptos de género bastante claros, y yo, en aquella época, no tanto. Así que fue gracias a él, porque hablábamos, y yo me centraba más en el aspecto científico, y él miraba más a la otra parte. Entonces, cambiamos el diseño de la investigación para que pudieran participar más mujeres, para saber qué sesgos se hicieron en la conceptualización de la población, qué sesgos se realizaban con la información, qué aspectos eran por sexo y qué género... Para ello, la investigación era magnífica, porque recogía todo eso.
Entre otras cosas, porque el sexo y el género afectan ambos aspectos.
Eso es. Por ejemplo, el riesgo de infarto en las mujeres es menor que en los hombres, hasta la menopausia. Mientras tanto, las mujeres, al parecer, están protegidas por las hormonas, pero luego ya no lo están. Eso es por el sexo, pero también hay sesgos por el género.
Entonces, constituimos un grupo de trabajo con la UPV/EHU en el Departamento de Salud y creamos unas guías clínicas sin sesgos de género. Pero no pudimos continuar porque era un trabajo lateral. Tomamos un modelo de Canadá que decía que hay una jerarquía: primero, en este caso, el hombre/la mujer; segundo, no ver las diferencias —en nuestro caso, el sexo—. Es decir, en la investigación sanitaria, lo primero que hay que analizar es si hay diferencias biológicas entre hombres y mujeres: diferencias en anatomía, fisiopatología... Porque en todo se han visto diferencias: COVID, enfermedades hepáticas... En eso ya se ha investigado mucho, y está claro que somos diferentes según el sexo. ¡Incluso en las células del riñón! No es solo que las de las mujeres son más pequeñas y las de los hombres más grandes, filtran de forma diferente. Es decir, somos diferentes en todo, aunque en las mujeres solo se ha analizado la “medicina de la bikini”, es decir, la relacionada con los órganos reproductivos y la maternidad.
Es fundamental investigar por separado los sexos. Por eso, cuando dicen que hay que eliminar el sexo, en investigación sanitaria, no tiene sentido.
Siguiendo la jerarquía, luego existen dobles estándares. Esto es lo que hemos comentado sobre sintomatología. Si usted tiene un infarto en Hollywood, no hay ningún problema. Es decir, cuando eres como un hombre. El precio que pagamos las mujeres es diferente. Por lo tanto, si no tienes un infarto de Hollywood, sino, como es habitual en las mujeres, si tienes otros síntomas, ahí aparece el doble estándar. Siguiendo el estereotipo, han relacionado esta enfermedad con los hombres y en las mujeres, en las que la sintomatología no es tan evidente, la consideran ansiedad. Sin embargo, si un hombre tuviera un infarto con una sintomatología menos clara, se le realizaría inmediatamente un electrocardiograma.
Hay, por tanto, una jerarquía, y eso es lo que hay que anular.
Mire: una vez le pedí a quien llevaba las cuentas de Osakidetza que me enviara el gasto de los ingresos. Siempre dan un gasto total, pero le pedí que se lo dieran por sexo. Y aunque en un tramo de edad el gasto de las mujeres es mayor, debido a los partos, la media es mayor en los hombres: se les hacen más pruebas, hacen más tiempo ingresados... Y eso, que las mujeres viven más tiempo.
Por lo tanto, no estamos todavía en condiciones de dejar de distinguir sexo y género en las investigaciones, ¿no? En un editorial de la revista Nature decían lo mismo: que la distinción es simplista y que debería abandonarse. La propia Nature no está de acuerdo.
No, en absoluto, pero estamos muy lejos. Sería sencillamente absurdo.
Es cierto que está de moda. Hace poco, Rosa [Rico] y yo estábamos comiendo con un amigo, y mi compañero dijo: “Sería bueno eliminar la variable de sexo del registro”. Le dije: "¡No, por favor! ¡No podríamos investigar! Imagínate que por la influencia del androcentrismo en la ciencia, las investigaciones siempre se han realizado en hombres y luego se han extrapolado a mujeres. Y por eso estamos como estamos, por ejemplo, el 80% de los medicamentos que se rechaza después de la comercialización son rechazados por los efectos secundarios no esperados de las mujeres. O no sabemos si la aspirina tiene un efecto preventivo diferente en hombres y mujeres, como ictus o infartos. O saber que la metabolización del alcohol también es diferente y que nosotros metabolizamos peor el alcohol y que, por tanto, con la misma medida de ingesta tenemos más intoxicaciones etílicas... Todo eso hay que saberlo, y por eso es imprescindible la mirada feminista en la investigación. Y hay que tener en cuenta que la discriminación es siempre relacional: un grupo con el otro.
Pensé en un instante que había visto hace poco "Cuando las investigaciones en los ratones se extrapolan a los hombres, como debería ponerse in mice en el título, cuando se generalicen las investigaciones en los hombres se pondría in man".
¡Exactamente! Todo lo contrario, ¿eh? Menos, pero es significativo lo que sucede. El boletín de la Dirección de Farmacia recoge información sobre el tratamiento de la osteoporosis. Y la osteoporosis es una enfermedad relacionada socialmente con las mujeres. ¿Qué pasa entonces? Pues en el boletín comparaban los medicamentos para la osteoporosis y en una de las tablas ponía «¿probado en los hombres?» y aparecía «no, no, no, sí, no…». ¡Nunca lo había visto! En el resto de enfermedades, no he podido ver si lo han probado en las mujeres, salvo en las embarazadas o en la lactancia.
Y en las personas trans tampoco se investiga y, por tanto, no se sabe. Además, las situaciones cambian mucho de un lado a otro. Es un tema
muy interesante, y espero que se den pasos en el camino correcto. Porque cuando dicen que hay que negar el sexo, nosotros pensamos que no el sexo, que hay que negar el género. Es decir, que cada cual exprese el género como quiera, incluso si quiere aparecer sin género o segrega de uno a otro; pero en un estudio, biológicamente, no sería correcto incluir a una mujer trans, por ejemplo, en el grupo de las mujeres, porque desdibujaría los resultados.
Eso no quiere decir, y quiero dejar claro que no hay que investigar. Además, se están viendo algunos problemas de salud en los trans hormonados desde muy joven. Por lo tanto, este tipo de casos es necesario conocerlos bien para poder atenderlos correctamente. No se puede tratar de la misma manera a los que son diferentes y a los que son iguales.
Es cierto que en este momento no es fácil hablar de ello, porque hay mucho ruido, y a veces nos callamos, por miedo a que se entienda mal. Pero no, lo mejor es hablar claro. Por ejemplo, algunos dicen que hay más diferencias entre unas y otras mujeres que entre una mujer y un hombre. Pues sí, eso también ocurrirá. Pero eso no es una razón para no investigar las diferencias entre los sexos. Habrá que saber qué está investigando y si en eso puede influir el sexo, para decidir si va a tener en cuenta la variable de sexo o no. Si la etnia o cualquier otra variable también es significativa en este caso concreto, también habrá que analizarla por separado.
Estás en la Dirección de Adicciones. Ahí también se verán claramente las influencias del sexo y del género.
Con toda claridad. En los fumadores de tabaco, por ejemplo, se ha observado que las mujeres no tienen tanta dependencia de la nicotina. Supongamos que una mujer quiere dejar el tabaco y se dirige a Osakidetza. Si se cree que va a necesitar tratamiento, se le somete a un test de Fageström para evaluar el grado de adicción al tabaco. Y una de las preguntas es si tiene necesidad de encender un cigarrillo en cuanto se despierte. Entonces, muchas mujeres responden que no, porque, como digo, no tienen la misma dependencia de la nicotina que los hombres. Por lo tanto, este test tiene un sesgo que discrimina a las mujeres, ya que dependiendo de la puntuación que otorgue el test se le administrará la medicación o no.
En el caso del alcohol, en cambio, cuando se habla de consumo de bajo riesgo, ahí ya está la recomendación desagregada por sexo.
Por otro lado, existe el género. En las chicas vemos una tendencia, y en nuestra época también la teníamos para imitar comportamientos de riesgo de los chicos. De hecho, debería ser al revés: los chicos tendrían que hacer un esfuerzo para dejar de lado esa masculinidad tóxica. A menudo sólo les hace sufrir, ¿no es cierto? Evitando mostrar emociones, empujando a tomar grandes riesgos...
Sé que es difícil interiorizar el mensaje, pero lo hago siempre, sobre todo en los espacios de ocio. Además, las chicas tienen más que perder. No debería ser así, pero por la separación de roles es así. No voy a decir que no consuman tanto, pero que tengan toda la información y que se den cuenta de lo que ganan y lo que pierden.
El consumo de ansiolíticos también es mayor en las chicas que en los chicos. Creo que la única sustancia es la que más consumen las niñas. Ahora en Osakidetza hay un nuevo proyecto que tiene buena pinta. El objetivo es influir en lo que prescriben, también en la población. Y es que los malestares diarios generan sufrimiento y buscamos soluciones. El problema es que se trata de sustancias muy adictivas que producen tolerancia, por lo que se recomiendan a corto plazo. ¿Cuál es la cuestión? Hay que apelar a las causas de esos malestares, a veces son inevitables, a veces no... Son malestares profundos y muchos de carácter social. No todos, ¿eh?
Por último, las mujeres con adicciones, ya sean sustancias o comportamientos, tienen un doble estigma: por ser adicta y por ser mujer. Como consecuencia, piden ayuda más tarde, los espacios de tratamiento están muy masculinizados, tienen síndrome de mala madre, tienen miedo a perder el cuidado de los hijos... Es decir, el tratamiento de la adicción es más complejo que en los hombres.
Sin embargo, por lo que usted está diciendo, se han dado pasos para incorporar la perspectiva de género en la investigación sanitaria, ¿no?
Sí, sí. Siempre encuentras amigos, y con Arantza Romano, responsable de la biblioteca del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, hemos creado un sistema de búsqueda para filtrar artículos por sexo. Y salen mucho.
Creo que detrás hay dinero, con la excusa de la medicina personalizada. Para ofrecer un tratamiento personalizado, por ejemplo, el sexo es fundamental.
Quería preguntarle si en las investigaciones sanitarias, además del sexo, habría que tener en cuenta a otros agentes, y uno de ellos será la etnia, ¿no?
Etnia, origen (es decir, ser migrante), situación socio-económica y discapacidad, olvido perpetuo.
También quiero hacerle una pregunta: ¿usted se ha sentido alguna vez minusvalorado por ser mujer o por trabajar con perspectiva de género?
Tanto por ser mujer como por tener perspectiva de género, por ambas. Por ser mujer, siento que ahora ya tengo más peso, pero antes, mi jefe de servicio era el hombre, y, sin duda, sí. En las reuniones era muy difícil encontrar un margen para hablar, el reconocimiento siempre era para el jefe de servicio... Ahora ha cambiado, o mejor dicho, yo no lo siento; eso no quiere decir que no pase.
Con perspectiva de género también hay un perfil de mujeres que llegan a los altos cargos y que creen que han llegado por sus méritos. Y, efectivamente, pero si antes otras mujeres no hubieran peleado por estar ahí, no habrían llegado. Sin embargo, ellos no lo ven y en cierta medida desprecian la perspectiva de género. Porque socialmente, en parte, es colocarse en el grupo de perdedores, cuando tú no te sientes perdedor. Yo creo que es muy sano instalarme ahí.
Para terminar, ¿qué quieres de cara al futuro?
[Se ha tomado un tiempo para pensar] No tengo sueños fantásticos; lo que me gustaría es bastante pragmático: me gustaría que hubiera una continuidad. Que este camino siga en las generaciones futuras, que haya un continuum. Y para ello, la formación también es clave. No basta con hacer cursos y cosas por el estilo, sino que hace falta una cultura, y para ello el saber tiene que llegar a todas partes.
Por ejemplo, en la academia de medicina no se ha avanzado nada. Me ha tocado dar un discurso a los residentes de medicina de familia, y me di cuenta de que no habían oído hablar de ello antes. Y alguien no quería ni oírla: había un muchacho que estaba mirando hacia arriba o hacia un lado todo el tiempo que yo hablaba. Y otro debatía los resultados del estudio IBERICA. ¡Discutid los datos! Si estos jóvenes al finalizar sus estudios acuden a consultas de atención primaria, o a urgencias, y puede que les toque atender a una mujer que acaba de tener un infarto y que no tiene los síntomas que se consideran habituales en el infarto, es importante que previamente haya trabajado la perspectiva de género.
Los estudios médicos se siguen realizando desde un punto de vista biomédico, basado en la enfermedad y centrado en los diagnósticos y tratamientos. Y les falta toda la faceta de la salud y la de la vida, entre ellas la del género. Eso me gustaría: que hubiera un continuum, que siguiera adelante.
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