La muerte, un camino sin retorno

2012/03/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

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"El factor que más ha influido en los últimos años en el concepto de muerte son los trasplantes". Son palabras de Luis Miguel Querejeta. Es Jefe del Servicio de Patología Forense, según él, durante muchos años los médicos no tenían problemas para asegurar la muerte de una persona: "Las huellas para cuando el médico llegaba al difunto eran visibles". Así, aseguraban la muerte con las técnicas disponibles: un examen médico ordinario, un fonendoscopio, etc. Sin embargo, los trasplantes cambiaron radicalmente porque "te obligan a jugar en la frontera".

Según Querejeta, a mucha gente le resulta difícil entenderlo. "La muerte no es súbita. Es un proceso, un paso del tiempo, en el que las funciones vitales se van apagando progresivamente hasta que la situación se vuelve irreversible. Debido a los trasplantes, hemos tenido que retroceder en el tiempo hasta el momento en que la muerte fisiológica aún no se ha producido pero las funciones son irreversibles".

Para que los órganos sean adecuados para su trasplante, los parámetros fisiológicos del cuerpo deben estar dentro de límites normales. Es decir, la presión arterial y el nivel de oxígeno de la sangre deben ser normales y la temperatura corporal no debe estar por debajo de los 32º C. "Eso significa que el corazón y los pulmones deben estar en marcha", ha subrayado Querejeta.

La muerte y la vida no siempre dependen del latido cardiaco y de la respiración. Si el encéfalo ha perdido actividad, la situación es irreversible. Ed. © Wavebreak Media LTD/350RF

En caso de extinción del encéfalo

De hecho, la muerte (y la vida) no depende del latido cardíaco y de la respiración, sino que artificialmente se puede conseguir que una persona en estado irreversible tenga el corazón y los pulmones funcionando. Pero si se ha producido la muerte encefálica, es decir, si la actividad del encéfalo ha terminado, esta persona no podrá volver a la vida. Está muerto.

Querejeta explica que desde el punto de vista legal está muy claro cuándo y en qué condiciones se puede asegurar que una persona está muerta. "Según la causa podemos tener dos situaciones básicas. Uno es parar el corazón y los pulmones. En este caso, debes confirmar que no hay respiración ni latido durante 5 minutos. Esto se ve con un fonendoscopio y un electrocardiograma. Y la otra situación es que el encéfalo pierda sus funciones".

En este segundo caso, el médico deberá demostrar que el encéfalo ha cesado su actividad. La ley establece criterios para su certificación, en función de la causa de muerte y la edad. Querejeta aclara por qué: "Somos mucho más exigentes con los recién nacidos y los lactantes que con los adultos, ya que en ellos la capacidad de retroceder en una situación crítica es mucho mayor. Por eso podemos llegar a esperar 48 horas para asegurarse de que el encéfalo ha perdido actividad".

Ed. © Angel Hell/iStockphoto.com

En cambio, con los adultos, y en las causas de muerte conocidas, es más fácil asegurar la muerte. "Por ejemplo, en el otro extremo del caso antes mencionado, puede estar el de una persona que ha sufrido un grave accidente de coche. Si vemos que los centros cerebrales están destruidos, basta con hacer un examen normal y un electroencefalograma para confirmar que está muerto".

De un extremo a otro, el tiempo que se tarda en asegurar la muerte cambia, y ahí entra en juego la normativa de trasplantes. En cualquier caso, la ley es muy clara, según Querejeta. "La ley no deja lugar a dudas. Esto no significa que no haya casos difíciles. Por ejemplo, en los casos de hipotermia, o en los que están bajo la influencia de drogas, no se puede asegurar la muerte hasta que desaparezcan estas condiciones. Pero desde el punto de vista clínico, los criterios son muy estrictos y claros".

Condicionada por trasplantes

El perfil de los donantes de órganos ha cambiado mucho en los últimos años. La mayoría eran jóvenes muertos en accidente de coche y ahora son las principales personas que han sufrido un derrame cerebral. Ed. Thonk25/Creative Commons/confesar y compartir bajo la misma autorización

Hace unos años, la mayoría de los donantes de órganos eran muertos en accidentes de tráfico. Pero esto ha cambiado radicalmente en los últimos años. Querejeta ha vivido de cerca el cambio: "Cuando yo empecé a trabajar aquí, el 90% de los donantes eran muertos en accidente de coche. Eran chicos jóvenes con traumatismo craneoencefálico. Ahora, afortunadamente, se han reducido mucho los accidentes de coche, lo que ha supuesto un cambio en el perfil de los donantes".

Dice que el perfil actual es el de una persona mayor con un derrame cerebral o un accidente cerebral isquémico repentino. "Esto provoca la muerte encefálica. De estos casos proceden la mayoría de los órganos que se trasplantan". A pesar de que el perfil de los donantes ha cambiado, Querejeta ha destacado que los trasplantes no han disminuido, "lo que significa que el sistema funciona correctamente". De hecho, en el ámbito mundial, el País Vasco es el territorio con una de las mayores tasas de trasplantes, muy por encima de Estados Unidos, Canadá y muchos otros países europeos.

Para que esto sea así, una vez comprobado que se ha producido la muerte, es fundamental actuar cuanto antes para que los órganos estén lo mejor posible. "Esto es lo que da urgencia a la situación. Cuanto antes vaya a ser extraído y transportado al lugar del trasplante, mejor estará el órgano", ha advertido Querejeta.

Además, hay que tener en cuenta que no todos los órganos tienen la misma capacidad de permanencia fuera del cuerpo: los riñones pueden durar entre 24 y 48 horas, pero el corazón y los pulmones sólo pueden durar entre 3 y 8 horas. Incluye hígado y arena (unas 12 horas) e intestinos (6-12 horas). Los tejidos, por su parte, duran mucho más: la córnea puede durar entre 5 y 7 días y los tendones y huesos pueden congelarse y permanecer años en buen estado.

Luis Miguel Querejeta. Querejeta es la jefa del Servicio de Patología Forense de Gipuzkoa. Ed. Ana Galarraga

Intentos de resucitar

Por otro lado, en ocasiones es posible que un paciente con el corazón y los pulmones parados se recupere gracias a un intento de reanimación cardiopulmonar. Según Querejeta, el médico debe valorar en cada caso la extensión del esfuerzo en función de la patología del paciente. "No está establecido un tiempo mínimo. Por ejemplo, a veces se puede alargar 45 minutos o una hora el intento de tonificación. ¿Por qué? Porque es un niño y has rescatado ahogado con la hipotermia, y tú sabes que en estas condiciones la situación es reversible".

Lo contrario: "Tienes un paciente habitual con una enfermedad cardíaca incurable que sufre una parada cardiopulmonar. Ahí está claro que no merece la pena dedicar 45 minutos a reanimar, porque ya sabes que no se va a revitalizar porque ya estaba muy débil".

Según el caso, los médicos de urgencias deciden la duración de la reanimación cardiopulmonar. Ed. © John Panella/350RF

Otro aspecto a tener en cuenta es el ético: "A partir de un momento, prolongar la reanimación no es ético, porque estamos convencidos de que la situación es irreversible y mientras tanto los familiares y allegados esperan y sufren inútilmente". Por lo tanto, según el caso, los médicos de urgencias deciden cuánto alargar la reanimación cardiopulmonar.

En algunos casos, el objetivo no es la recuperación del paciente, sino la obtención de un donante para trasplantes. Querejeta pone el siguiente ejemplo: "Un joven sufre un grave accidente de coche. Ha sufrido un gran traumatismo craneoencefálico y ha muerto. Si los servicios de emergencia llegan rápidamente al lugar de accidente y ven que se pueden recuperar las funciones cardiopulmonares, harán todo lo posible para que el joven vuelva a la vida, no porque eso no es posible, sino para tener un donante de órganos".

Querejeta ha alabado el trabajo de todos los profesionales que trabajan en trasplantes: "Desde médicos de urgencias hasta cirujanos que realizan el trasplante participan profesionales como la reanimación, el diálogo con familiares del fallecido, la logística... Es una cadena en la que todos los eslabones tienen importancia. Pues los profesionales que tenemos en cada uno de los eslabones hacen perfectamente su trabajo y gracias a ello conseguimos estas tasas de trasplante". Es la otra cara de la muerte.

Puente Félix: "Matar en paz es una de las cosas más bellas de la vida"

El Puente Félix es especialista en medicina intensiva. En su trabajo ayuda a muchos pacientes a sobrevivir y sobrevivir. Por supuesto, no siempre ha sido posible, por lo que ha visto muy de cerca a los pacientes muriendo. También en estos casos, el médico les ha ayudado hasta el final.

Con un paciente moribundo, ¿cuál es el trabajo del médico?

En primer lugar, si la enfermedad es curativa, nosotros siempre intentamos curarla. Cuando no es curativo hay tres conceptos, algunos confunden pero son claros. Son el límite terapéutico, la relajación paliativa y la eutanasia. En las dos primeras, la causa de la muerte es la misma, mientras que en la eutanasia la enfermedad no es mortal y la muerte se debe a un acto realizado por otra persona. Por ejemplo, un medicamento administrado al paciente puede ser el causante de la muerte. En definitiva, un suicidio asistido.

Nosotros, los médicos, no hacemos eutanasia, pero sí las otras dos. Ten en cuenta que tienes a un paciente muy mal, con una enfermedad incurable, atado a una máquina, y gracias a ella respiramos. Si ves que estás alargando tu vida en vano, éticamente, puedes decidir apagar la máquina. En estas circunstancias el paciente no sufre porque se le administran medicamentos, pero los familiares sufren mucho.

Ed. Puente Félix

Otro concepto es la relajación paliativa. Es decir, que tienes un paciente en las últimas horas de su vida y, para aliviar el dolor o la respiración, le das un medicamento, normalmente la morfina, aunque este medicamento le acorta un poco su vida. Pero quien mata no es morfina sino enfermedad.

Es necesario que estas confusiones se produzcan porque se habla muy poco de la muerte.

Es que se oculta. En la actualidad, la muerte es tabú. Antes los abuelos morían en casa, incluso los menos viejos, y se les hacía velo. Ahora muchas veces se niega esta opción. Supongamos que tienes una persona con una enfermedad incurable y que está a la última, yo creo que tiene derecho a morir en casa y allí, en casa, a recibir cuidados paliativos y a tener una buena calidad de vida hasta el final.

También estamos eliminando la posibilidad de preparar al paciente su saludo. El enfermo está muy grave, está a punto de morir, pero los que le rodean, sus familiares y el resto actúan como si nada pasara. No quieren hablar de la muerte ni con el médico ni con el propio enfermo. Y en el último momento lo llevan al hospital y muere fuera de su entorno, lejos de las personas que han mantenido una estrecha relación con él, y en un lugar extraño.

Ed. Susan Sermoneta/Creative Commons/confesar y compartir bajo la misma autorización

Sin embargo, poco a poco la cuenta está cambiando. Por ejemplo, cada vez es más frecuente la hospitalización a domicilio. Y es duro, pero matar en paz es una de las cosas más hermosas de la vida, diciendo "yo he hecho mi vida, he llegado hasta aquí y ahora me voy, agradeciendo a los de mi entorno". Es una de las cosas más bellas.

Ha dicho que, aunque lentamente, las cosas están cambiando. ¿Puedes dar otro ejemplo?

Sí, por ejemplo, en la actualidad, y cada vez más, se tiende a respetar la autonomía del paciente. Que sepa, en la medida de lo posible, cuál es su situación y cuál será su evolución. También podemos decirle qué es lo que se puede hacer para que decida, siendo consciente de las consecuencias que va a tener esa decisión.

También conviene hablar con los familiares y con los demás: qué dificultades van a surgir, cuánto van a tener trabajo y cómo, qué se puede hacer y qué no. Y todo ello antes de que sea demasiado tarde para tomar decisiones conscientemente y con tranquilidad. El cambio es evidente, ya que antes el médico era el responsable de tomar decisiones y ni el enfermo ni sus familiares recibían información ni tomaban decisiones porque no querían saber nada, o simplemente porque no se les daba esa oportunidad. Ahora sí, y para mí eso es muy importante.