Nenos nados prematuros

2004/10/01 Agirre Ruiz de Arkaute, Aitziber - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Entre todos os animais, o home é a única especie capaz de sufrir un parto prematuro. Se un cordeiro naceu una semana antes do que lle correspondería, morrería; os órganos internos aínda non poden empezar a traballar pola súa conta. Non están completamente maduras. Con todo, parece que o home tomou medidas paira un posible parto prematuro, xa que mesmo antes das 40 semanas o neno é capaz de sobrevivir fose do útero.

A clave desta particularidade é a rápida maduración dos pulmóns. Os pulmóns dun ser humano están preparados paira empezar a respirar pola súa conta a partir da semana 34-35. Aínda que até entón o neno realizou a respiración mediante placenta, é capaz de encher e baleirar os pulmóns de osíxeno. De feito, hai varias semanas antes de nacer formando órganos no útero. O sangue que recibe a través da súa nai produce osíxeno, pero o neno move o tórax na medida do posible, metendo e sacando líquido nos pulmóns xogando. Preparado paira o nacemento.

Grazas a este privilexio da nosa especie, os nenos prematuros que nacen a partir da semana 34 non necesitan grandes tratamentos. Basta con manter a incubadora quente e recoller a comida e as caricias da nai. Os problemas reais xorden cos nados antes das 34 semanas. E é que teñen que porse en marcha cos órganos totalmente inmaturos.

Recursos neonatológicos

Nestes casos, o medicamento debe axudar. Con todo, hai que ter en conta que a neonatología é un campo especial dentro do medicamento: é difícil investigar con nenos pequenos e avánzase moi lentamente.

O maior reto da neonatología foi comprender como se desenvolven no útero os órganos do feto paira poder imitalos dalgunha maneira fóra. Así, na fase final do embarazo comprobouse que a nai utiliza os corticosteroides para que os pulmóns do bebé cheguen por completo, e agora é a mesma hormona a que utilizan os médicos cada vez que ven que o parto é prematuro. Danllo á nai cando se dan conta para que os pulmóns do feto maduren o máximo posible antes do parto.

Pero a posibilidade de respirar os pulmóns é máis complexa. Do mesmo xeito que un globo inflado polo aire, os pulmóns teñen una tendencia natural a expulsar o aire e resúltalles moi difícil coller aire, colápsanse. Por tanto, o feto debe formar una sustancia especial paira poder respirar: os surfactantes.

A toma de conciencia de que estas sustancias contribúen á propagación dos alvéolos tamén foi clave no coidado dos nenos prematuros. Actualmente son entregados á maioría dos nenos que nacen antes da semana 34.

Cirurxía prenatal

Aínda que o quebradizo de cabeza dos pulmóns está superado, existe un límite insuperable: o problema é que moitas veces non se pode saber se o neno ten malformacións ata que nace. Como até o nacemento utilizou o corazón da nai, os riles, os pulmóns, e en definitiva todos os órganos, ata que nace e pon en marcha os novos órganos do neno non se sabe si desenvolvéronse ben e si son funcionais. Se as malformacións non son moi visibles.

En certa medida, as ecografías e as radiografías permitiron detectar a malformación previa ao nacemento do bebé. Pero curar as malformacións é outra cousa. Hai uns anos xurdiu en Estados Unidos una corrente favorable á operación mentres os nenos permanecen no útero, pensando que as malformacións podían ser minimizadas. Pero xurdiron grandes controversias porque moitos creen que o risco de interrupción do embarazo era demasiado alto. Pouco despois de que as hernias comezasen a operar, quedou claro que esas cortes provocaban a morte de máis nenos que curarse.

Actualmente os cortes simples realízanse unicamente nos riles. De feito, a cirurxía preventiva intrauterina ten futuro segundo os expertos, pero polo momento non é máis que ciencia ficción.

Adolf Valls i Adoitar: “Xa hai quen avanza con 400 gramos”

Adolf Valls i Adoitar, investigador catalán, é catedrático de Pedriatría na Universidade do País Vasco. A súa tese doutoral desenvolveuse en Estados Unidos, onde nos recentemente nados prematuros diagnosticábanse enfermidades pulmonares, e agora leva moitos anos traballando no Hospital de Cruces. O seu equipo investiga surfactantes sintéticos para que os pulmóns dos bebés cheguen canto antes. Atopámolo traballando na Unidade Neonatal.

Cal é na actualidade o límite mínimo para que un neno prematuro poida avanzar?

Cando eu empecei a traballar a fronteira estaba en 1.500 gramos. Os nenos menores morrían. Pero hoxe en día a fronteira baixou moito: Os nenos de 500 gramos sobreviven. E xa hai quen avanza con 400 gramos. Imaxínache que son nenos de entre 24 e 25 semanas que só fixeron algo máis da metade do seu embarazo.

Teñen problemas con este grao de madurez no futuro?

No caso do Hospital de Cruces, por exemplo, polo menos o 77% dos recentemente nacidos de menos de 1.500 gramos inxeriron una doses de corticoides paira conseguir o máximo agarre dos pulmóns. Por tanto, teñen poucos problemas ao nacer. O problema é que os medicamentos que toman tamén teñen efectos secundarios: por exemplo, o 20% dos que inxeriron surfactantes paira a maduración pulmonar desenvolven enfermidades pulmonares crónicas, aínda que a maioría cúranse co tempo.

E onde está o límite? É ético tentar sacar adiante a vida de calquera neno, independentemente do grao de madurez?

Bo, é difícil saber onde está o límite da vida. Se vemos que un neno nacerá moi cedo, con menos de 300 gramos, entón está claro, non hai nada que facer. Explicámoslle á súa nai que antes de nacer o neno non é viable. Cando a falta de madurez do feto é demasiado grave ou presenta grandes malformacións, non hai discusión. A decisión é máis complicada a medida que diminúe esta gravidade, cando os órganos están en vías de desenvolvemento. Nestes casos temos que decidir caso por caso que é o mellor paira o neno e a súa familia. E é que, cando está demasiado inmaturo, alargar a vida ao neno é máis que axudar, actuar sen corazón.

O problema máis grave é que non estamos seguros. En persoas adultas é máis fácil detectar problemas, pero en neonatología non é tan simple. E aí empeza o problema. Xorden dúbidas porque o medicamento non é matemática. Nestes casos temos que chegar a un acordo entre todos. Recollemos a opinión doutros médicos, das enfermeiras e, por suposto, da familia. Sempre hai negociación e entre todos acórdase que facer.

Na investigación tamén haberá límites éticos. En xeral, adoita haber dificultades paira probar medicamentos con persoas, e máis se se trata de nenos recentemente nados. No voso grupo investigades surfactantes sintéticos. Como facedes estas investigacións?

Experimentamos con animais de laboratorio, non con nenos. Antes de probar nada cos nenos, cos animais facemos unha chea de ensaios. O normal é que se faga con cerditos, pero en Euskal Herria é moito máis fácil conseguir ovellas. Por tanto, como as ovellas tamén son aptas paira a investigación, traballamos con cordeiros. As ovellas embarazadas collémosllas e realízaselles una cesárea prematura, estudando como responden os pulmóns do cordeiro ante os surfactantes. Tamén con surfactantes sintéticos vemos que os pulmóns son capaces de chegar rapidamente.

E como se decide avanzar e probar en nenos?

Se preguntamos si é ético realizar ensaios clínicos con nenos recentemente nados, en principio a xente diría que non. Máis aínda con estes nenos temperáns moi pequenos. E si xa hai un tratamento no mercado, así é, non podes experimentar. Pero cando non o tes e non sabes cal é o tratamento máis adecuado, as cousas cambian. Ademais, aí hai un paradigma: cando participa en ensaios clínicos, o paciente está mellor atendido que nunca. Dá igual que se lle asignou un novo medicamento ou que se lle deu un placebo; de todos os xeitos, está mellor que fose do ensaio. E é que no hospital faise un esforzo paira sacar ben o ensaio clínico.

E cando propondes aos pais una oportunidade así, cal é a súa actitude?

A maioría das veces dinnos que si, que queren participar en ensaios clínicos. Os médicos son os que máis receos temos, porque sempre queremos a opción máis segura. Ademais, debemos recoñecer que non sabemos cal é o tratamento máis adecuado paira o neno. E iso cústanos aos médicos.

Áreas cerebrais máis pequenas

En EE.UU. analizáronse os cerebros dos nenos e comprobaron que, oito anos despois de que nacesen os nenos prematuros, aínda hai zonas de cortiza cerebral máis pequenas que os nenos normais. Os ámbitos relacionados coa fala, a lectura, a emoción e o comportamento.

A diferenza é nos mozos. Xa sabían que os mozos temperáns tiñan dificultades coa fala e os estudos, pero non esperaban que a diferenza no cerebro fóra tanto, nin que despois de tanto tempo fóra aínda evidente. As mozas non notaron esta diferenza no cerebro, parece que dous cromosomas X dálles certa protección. Tamén é posible que os niveis hormonais que teñen no sangue antes de nacer inflúan nesta diferenza.

A pesar do sexo, os investigadores agora teñen como obxectivo o cerebro: do mesmo xeito que se conseguiu axudar aos nenos prematuros a desenvolver os pulmóns, tamén o queren co cerebro.

Desenvolvemento humano

O desenvolvemento humano non é un proceso de 9 meses. Comeza cando o espermatozoide e o óculo únense, pero termina na adolescencia. E neste proceso continuo, o parto é un pequeno suceso. É o momento no que deixamos de ser ‘parásitos’ da nosa nai.

O momento máis crítico no desenvolvemento intrauterino é a formación de órganos, que se produce no inicio do embarazo, na fase embrionaria. A partir de aí só teñen que crecer e madurar.

Día 0 Entre 200 e 300 millóns de espermatozoides inician unha viaxe até o óvulo. Tras varias horas de longo percorrido chegarán uns poucos, dos cales só uno deles conseguirá acceder ao interior. Semana 1. Reorganízase a información xenética de ambos os proxenitores e iníciase a división celular. O embrión adhírese ao útero da muller.

1er mes Xa se empezaron a desenvolver os riles, o fígado e o tubo dixestivo do feto. O diminuto corazón comeza a dar pequenos latexados. Os brazos comezan a desenvolverse e, dous días despois, as pernas. Os ollos tamén se verán pronto. 2º mes Cada minuto 100.000 novas neuronas están a xurdir. O cerebro e a medula espinal están a desenvolverse e o esqueleto e os músculos comezan a formarse. Ao final do segundo mes, o feto comeza con todos os órganos. Con todo, ten una lonxitude de 5 cm e un peso de 2 g. Mes 3. Os nervios e músculos do feto comezan a traballar xa que se están desenvolvendo conexións entre eles. O feto tamén comeza a experimentar novos órganos desenvolvidos: beben un pouco de líquido da zona e procésano os riles. O feto ten una lonxitude de 8 cm e a cabeza segue ocupando a metade da lonxitude do corpo. 4º mes A osificación do esqueleto prodúcese a unha velocidade crecente. O feto comeza a mover a cabeza, os brazos, as pernas e os beizos.

5º mes O movemento das partes do corpo é o desexado: pode virar a cintura e as cadeiras, dobrar o corpo e dar voltas. Xérase graxa parda. É un tecido adiposo especializado que produce calor cando oxida os ácidos grasos. Ao nacer axudaralle a regular a temperatura corporal. Nun momento dado, o feto conseguirá meter o pulgar na boca e aos poucos irá aprendendo una acción que logo lle será básica: a sorción. 6º mes Algúns órganos básicos do feto son capaces de empezar a funcionar, pero non o sistema nervioso central e o aparello respiratorio. De feito, os pulmóns empezaron a formar surfactante recentemente, que os prepara paira estender os alveolos e empezar a respirar. Mes 7. Os pulmóns son capaces de respirar e o sistema nervioso central chegou o suficiente: xa é capaz de corrixir os movementos respiratorios rítmicos e de regular a temperatura corporal.8º É a época na que o feto adquire máis peso. Tamén recibe anticorpos da súa nai que lle protexerán contra infeccións durante os 6 meses seguintes ao seu nacemento. Mes 9. Ten xa máis de 300 ósos que se fusionan a medida que crece e que na madurez quedan en 200 ósos. Xa ten una gran cantidade de graxa, o 16% do organismo. Chegou o momento de expulsión. O recentemente nado Cortar o embigo pon patas para arriba a vida do neno. De súpeto terá que emprender todo pola súa conta se quere seguir vivo. Oxigenar o sangue, metabolizar a comida, eliminar os residuos, regular a temperatura corporal... Porá en marcha todos eses músculos e órganos que traballou de cando en vez.

Paira ver a imaxe completa fai click aquí.