Niños nacidos prematuros

2004/10/01 Agirre Ruiz de Arkaute, Aitziber - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Entre todos los animales, el hombre es la única especie capaz de sufrir un parto prematuro. Si un cordero nació una semana antes de lo que le correspondería, moriría; los órganos internos todavía no pueden empezar a trabajar por su cuenta. No están completamente maduras. Sin embargo, parece que el hombre ha tomado medidas para un posible parto prematuro, ya que incluso antes de las 40 semanas el niño es capaz de sobrevivir fuera del útero.

La clave de esta particularidad es la rápida maduración de los pulmones. Los pulmones de un ser humano están preparados para empezar a respirar por su cuenta a partir de la semana 34-35. Aunque hasta entonces el niño ha realizado la respiración mediante placenta, es capaz de llenar y vaciar los pulmones de oxígeno. De hecho, hace varias semanas antes de nacer formando órganos en el útero. La sangre que recibe a través de su madre produce oxígeno, pero el niño mueve el tórax en la medida de lo posible, metiendo y sacando líquido en los pulmones jugando. Preparado para el nacimiento.

Gracias a este privilegio de nuestra especie, los niños prematuros que nacen a partir de la semana 34 no necesitan grandes tratamientos. Basta con mantener la incubadora caliente y recoger la comida y las caricias de la madre. Los problemas reales surgen con los nacidos antes de las 34 semanas. Y es que tienen que ponerse en marcha con los órganos totalmente inmaduros.

Recursos neonatológicos

En estos casos, la medicina debe ayudar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la neonatología es un campo especial dentro de la medicina: es difícil investigar con niños pequeños y se avanza muy lentamente.

El mayor reto de la neonatología ha sido comprender cómo se desarrollan en el útero los órganos del feto para poder imitarlos de alguna manera fuera. Así, en la fase final del embarazo se ha comprobado que la madre utiliza los corticosteroides para que los pulmones del bebé lleguen por completo, y ahora es la misma hormona la que utilizan los médicos cada vez que ven que el parto es prematuro. Se lo dan a la madre cuando se dan cuenta para que los pulmones del feto maduren lo máximo posible antes del parto.

Pero la posibilidad de respirar los pulmones es más compleja. Al igual que un globo inflado por el aire, los pulmones tienen una tendencia natural a expulsar el aire y les resulta muy difícil coger aire, se colapsan. Por tanto, el feto debe formar una sustancia especial para poder respirar: los surfactantes.

La toma de conciencia de que estas sustancias contribuyen a la propagación de los alvéolos también ha sido clave en el cuidado de los niños prematuros. Actualmente son entregados a la mayoría de los niños que nacen antes de la semana 34.

Cirugía prenatal

Aunque el quebradero de cabeza de los pulmones está superado, existe un límite insuperable: el problema es que muchas veces no se puede saber si el niño tiene malformaciones hasta que nace. Como hasta el nacimiento ha utilizado el corazón de la madre, los riñones, los pulmones, y en definitiva todos los órganos, hasta que nace y pone en marcha los nuevos órganos del niño no se sabe si se han desarrollado bien y si son funcionales. Si las malformaciones no son muy visibles.

En cierta medida, las ecografías y las radiografías han permitido detectar la malformación previa al nacimiento del bebé. Pero curar las malformaciones es otra cosa. Hace unos años surgió en Estados Unidos una corriente favorable a la operación mientras los niños permanecen en el útero, pensando que las malformaciones podían ser minimizadas. Pero surgieron grandes controversias porque muchos creen que el riesgo de interrupción del embarazo era demasiado alto. Poco después de que las hernias comenzaran a operar, quedó claro que esas cortes provocaban la muerte de más niños que curarse.

Actualmente los cortes simples se realizan únicamente en los riñones. De hecho, la cirugía preventiva intrauterina tiene futuro según los expertos, pero por el momento no es más que ciencia ficción.

Adolf Valls i Soler: “Ya hay quien avanza con 400 gramos”

Adolf Valls i Soler, investigador catalán, es catedrático de Pedriatría en la Universidad del País Vasco. Su tesis doctoral se desarrolló en Estados Unidos, donde en los recién nacidos prematuros se diagnosticaban enfermedades pulmonares, y ahora lleva muchos años trabajando en el Hospital de Cruces. Su equipo investiga surfactantes sintéticos para que los pulmones de los bebés lleguen lo antes posible. Lo hemos encontrado trabajando en la Unidad Neonatal.

¿Cuál es en la actualidad el límite mínimo para que un niño prematuro pueda avanzar?

Cuando yo empecé a trabajar la frontera estaba en 1.500 gramos. Los niños menores morían. Pero hoy en día la frontera ha bajado mucho: Los niños de 500 gramos sobreviven. Y ya hay quien avanza con 400 gramos. Imagínate que son niños de entre 24 y 25 semanas que sólo han hecho algo más de la mitad de su embarazo.

¿Tienen problemas con este grado de madurez en el futuro?

En el caso del Hospital de Cruces, por ejemplo, al menos el 77% de los recién nacidos de menos de 1.500 gramos han ingerido una dosis de corticoides para conseguir el máximo agarre de los pulmones. Por lo tanto, tienen pocos problemas al nacer. El problema es que los medicamentos que toman también tienen efectos secundarios: por ejemplo, el 20% de los que han ingerido surfactantes para la maduración pulmonar desarrollan enfermedades pulmonares crónicas, aunque la mayoría se curan con el tiempo.

¿Y dónde está el límite? ¿Es ético intentar sacar adelante la vida de cualquier niño, independientemente del grado de madurez?

Bueno, es difícil saber dónde está el límite de la vida. Si vemos que un niño nacerá muy temprano, con menos de 300 gramos, entonces está claro, no hay nada que hacer. Le explicamos a su madre que antes de nacer el niño no es viable. Cuando la falta de madurez del feto es demasiado grave o presenta grandes malformaciones, no hay discusión. La decisión es más complicada a medida que disminuye esta gravedad, cuando los órganos están en vías de desarrollo. En estos casos tenemos que decidir caso por caso qué es lo mejor para el niño y su familia. Y es que, cuando está demasiado inmaduro, alargar la vida al niño es más que ayudar, actuar sin corazón.

El problema más grave es que no estamos seguros. En personas adultas es más fácil detectar problemas, pero en neonatología no es tan simple. Y ahí empieza el problema. Surgen dudas porque la medicina no es matemática. En estos casos tenemos que llegar a un acuerdo entre todos. Recogemos la opinión de otros médicos, de las enfermeras y, por supuesto, de la familia. Siempre hay negociación y entre todos se acuerda qué hacer.

En la investigación también habrá límites éticos. En general, suele haber dificultades para probar medicamentos con personas, y más si se trata de niños recién nacidos. En vuestro grupo investigáis surfactantes sintéticos. ¿Cómo hacéis estas investigaciones?

Experimentamos con animales de laboratorio, no con niños. Antes de probar nada con los niños, con los animales hacemos un montón de ensayos. Lo normal es que se haga con cerditos, pero en Euskal Herria es mucho más fácil conseguir ovejas. Por tanto, como las ovejas también son aptas para la investigación, trabajamos con corderos. Las ovejas embarazadas se las cogemos y se les realiza una cesárea prematura, estudiando cómo responden los pulmones del cordero ante los surfactantes. También con surfactantes sintéticos vemos que los pulmones son capaces de llegar rápidamente.

¿Y cómo se decide avanzar y probar en niños?

Si preguntamos si es ético realizar ensayos clínicos con niños recién nacidos, en principio la gente diría que no. Más aún con estos niños tempranos muy pequeños. Y si ya hay un tratamiento en el mercado, así es, no puedes experimentar. Pero cuando no lo tienes y no sabes cuál es el tratamiento más adecuado, las cosas cambian. Además, ahí hay un paradigma: cuando participa en ensayos clínicos, el paciente está mejor atendido que nunca. Da igual que se le haya asignado un nuevo medicamento o que se le haya dado un placebo; de todas formas, está mejor que fuera del ensayo. Y es que en el hospital se hace un esfuerzo para sacar bien el ensayo clínico.

Y cuando proponéis a los padres una oportunidad así, ¿cuál es su actitud?

La mayoría de las veces nos dicen que sí, que quieren participar en ensayos clínicos. Los médicos son los que más recelos tenemos, porque siempre queremos la opción más segura. Además, debemos reconocer que no sabemos cuál es el tratamiento más adecuado para el niño. Y eso nos cuesta a los médicos.

Áreas cerebrales más pequeñas

En EE.UU. se han analizado los cerebros de los niños y han comprobado que, ocho años después de que nacieran los niños prematuros, todavía hay zonas de corteza cerebral más pequeñas que los niños normales. Los ámbitos relacionados con el habla, la lectura, la emoción y el comportamiento.

La diferencia es en los chicos. Ya sabían que los chicos tempranos tenían dificultades con el habla y los estudios, pero no esperaban que la diferencia en el cerebro fuera tanto, ni que después de tanto tiempo fuera todavía evidente. Las chicas no han notado esta diferencia en el cerebro, parece que dos cromosomas X les da cierta protección. También es posible que los niveles hormonales que tienen en la sangre antes de nacer influyan en esta diferencia.

A pesar del sexo, los investigadores ahora tienen como objetivo el cerebro: al igual que se ha conseguido ayudar a los niños prematuros a desarrollar los pulmones, también lo quieren con el cerebro.

Desarrollo humano

El desarrollo humano no es un proceso de 9 meses. Comienza cuando el espermatozoide y el óculo se unen, pero termina en la adolescencia. Y en este proceso continuo, el parto es un pequeño suceso. Es el momento en el que dejamos de ser ‘parásitos’ de nuestra madre.

El momento más crítico en el desarrollo intrauterino es la formación de órganos, que se produce en el inicio del embarazo, en la fase embrionaria. A partir de ahí sólo tienen que crecer y madurar.

Día 0 Entre 200 y 300 millones de espermatozoides inician un viaje hasta el óvulo. Tras varias horas de largo recorrido llegarán unos pocos, de los cuales sólo uno de ellos conseguirá acceder al interior. Semana 1. Se reorganiza la información genética de ambos progenitores y se inicia la división celular. El embrión se adhiere al útero de la mujer.

1er mes Ya se han empezado a desarrollar los riñones, el hígado y el tubo digestivo del feto. El diminuto corazón comienza a dar pequeños latidos. Los brazos comienzan a desarrollarse y, dos días después, las piernas. Los ojos también se verán pronto. 2º mes Cada minuto 100.000 nuevas neuronas están surgiendo. El cerebro y la médula espinal se están desarrollando y el esqueleto y los músculos comienzan a formarse. Al final del segundo mes, el feto comienza con todos los órganos. Sin embargo, tiene una longitud de 5 cm y un peso de 2 g. Mes 3. Los nervios y músculos del feto comienzan a trabajar ya que se están desarrollando conexiones entre ellos. El feto también comienza a experimentar nuevos órganos desarrollados: beben un poco de líquido de la zona y lo procesan los riñones. El feto tiene una longitud de 8 cm y la cabeza sigue ocupando la mitad de la longitud del cuerpo. 4º mes La osificación del esqueleto se produce a una velocidad creciente. El feto comienza a mover la cabeza, los brazos, las piernas y los labios.

5º mes El movimiento de las partes del cuerpo es el deseado: puede girar la cintura y las caderas, doblar el cuerpo y dar vueltas. Se genera grasa parda. Es un tejido adiposo especializado que produce calor cuando oxida los ácidos grasos. Al nacer le ayudará a regular la temperatura corporal. En un momento dado, el feto conseguirá meter el pulgar en la boca y poco a poco irá aprendiendo una acción que luego le será básica: la sorción. 6º mes Algunos órganos básicos del feto son capaces de empezar a funcionar, pero no el sistema nervioso central y el aparato respiratorio. De hecho, los pulmones han empezado a formar surfactante recientemente, que los prepara para extender los alveolos y empezar a respirar. Mes 7. Los pulmones son capaces de respirar y el sistema nervioso central ha llegado lo suficiente: ya es capaz de corregir los movimientos respiratorios rítmicos y de regular la temperatura corporal.8º Es la época en la que el feto adquiere más peso. También recibe anticuerpos de su madre que le protegerán contra infecciones durante los 6 meses siguientes a su nacimiento. Mes 9. Tiene ya más de 300 huesos que se fusionan a medida que crece y que en la madurez se quedan en 200 huesos. Ya tiene una gran cantidad de grasa, el 16% del organismo. Ha llegado el momento de expulsión. El recién nacido Cortar el ombligo pone patas arriba la vida del niño. De repente tendrá que emprender todo por su cuenta si quiere seguir vivo. Oxigenar la sangre, metabolizar la comida, eliminar los residuos, regular la temperatura corporal... Pondrá en marcha todos esos músculos y órganos que ha trabajado de vez en cuando.

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