Nens nascuts prematurs

2004/10/01 Agirre Ruiz de Arkaute, Aitziber - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Entre tots els animals, l'home és l'única espècie capaç de sofrir un part prematur. Si un xai va néixer una setmana abans del que li correspondria, moriria; els òrgans interns encara no poden començar a treballar pel seu compte. No estan completament madures. No obstant això, sembla que l'home ha pres mesures per a un possible part prematur, ja que fins i tot abans de les 40 setmanes el nen és capaç de sobreviure fora de l'úter.

La clau d'aquesta particularitat és la ràpida maduració dels pulmons. Els pulmons d'un ésser humà estan preparats per a començar a respirar pel seu compte a partir de la setmana 34-35. Encara que fins llavors el nen ha realitzat la respiració mitjançant placenta, és capaç d'omplir i buidar els pulmons d'oxigen. De fet, fa diverses setmanes abans de néixer formant òrgans en l'úter. La sang que rep a través de la seva mare produeix oxigen, però el nen mou el tòrax en la mesura que sigui possible, ficant i traient líquid en els pulmons jugant. Preparat per al naixement.

Gràcies a aquest privilegi de la nostra espècie, els nens prematurs que neixen a partir de la setmana 34 no necessiten grans tractaments. N'hi ha prou amb mantenir la incubadora calenta i recollir el menjar i les carícies de la mare. Els problemes reals sorgeixen amb els nascuts abans de les 34 setmanes. I és que han de posar-se en marxa amb els òrgans totalment immadurs.

Recursos neonatológicos

En aquests casos, la medicina ha d'ajudar. No obstant això, cal tenir en compte que la neonatología és un camp especial dins de la medicina: és difícil investigar amb nens petits i s'avança molt lentament.

El major repte de la neonatología ha estat comprendre com es desenvolupen en l'úter els òrgans del fetus per a poder imitar-los d'alguna manera fos. Així, en la fase final de l'embaràs s'ha comprovat que la mare utilitza els corticoesteroides perquè els pulmons del bebè arribin per complet, i ara és la mateixa hormona la que utilitzen els metges cada vegada que veuen que el part és prematur. Li ho donen a la mare quan s'adonen perquè els pulmons del fetus madurin el màxim possible abans del part.

Però la possibilitat de respirar els pulmons és més complexa. Igual que un globus inflat per l'aire, els pulmons tenen una tendència natural a expulsar l'aire i els resulta molt difícil agafar aire, es col·lapsen. Per tant, el fetus ha de formar una substància especial per a poder respirar: els surfactants.

La presa de consciència que aquestes substàncies contribueixen a la propagació dels alvèols també ha estat clau en la cura dels nens prematurs. Actualment són lliurats a la majoria dels nens que neixen abans de la setmana 34.

Cirurgia prenatal

Encara que el maldecap dels pulmons està superat, existeix un límit insuperable: el problema és que moltes vegades no es pot saber si el nen té malformacions fins que neix. Com fins al naixement ha utilitzat el cor de la mare, els ronyons, els pulmons, i en definitiva tots els òrgans, fins que neix i posa en marxa els nous òrgans del nen no se sap si s'han desenvolupat bé i si són funcionals. Si les malformacions no són molt visibles.

En certa manera, les ecografies i les radiografies han permès detectar la malformació prèvia al naixement del bebè. Però curar les malformacions és una altra cosa. Fa uns anys va sorgir als Estats Units un corrent favorable a l'operació mentre els nens romanen en l'úter, pensant que les malformacions podien ser minimitzades. Però van sorgir grans controvèrsies perquè molts creuen que el risc d'interrupció de l'embaràs era massa alt. Poc després que les hèrnies comencessin a operar, va quedar clar que aquestes corts provocaven la mort de més nens que curar-se.

Actualment els talls simples es realitzen únicament en els ronyons. De fet, la cirurgia preventiva intrauterina té futur segons els experts, però de moment no és més que ciència-ficció.

Adolf Valls i Soler: “Ja hi ha qui avança amb 400 grams”

Adolf Valls i Soler, investigador català, és catedràtic de Pedriatría en la Universitat del País Basc. La seva tesi doctoral es va desenvolupar als Estats Units, on en els nounats prematurs es diagnosticaven malalties pulmonars, i ara porta molts anys treballant a l'Hospital de Creus. El seu equip investiga surfactants sintètics perquè els pulmons dels bebès arribin al més aviat possible. Ho hem trobat treballant en la Unitat Neonatal.

Quin és en l'actualitat el límit mínim perquè un nen prematur pugui avançar?

Quan jo vaig començar a treballar la frontera estava en 1.500 grams. Els nens menors morien. Però avui dia la frontera ha baixat molt: Els nens de 500 grams sobreviuen. I ja hi ha qui avança amb 400 grams. Imagina't que són nens d'entre 24 i 25 setmanes que només han fet una mica més de la meitat del seu embaràs.

Tenen problemes amb aquest grau de maduresa en el futur?

En el cas de l'Hospital d'Encreuaments, per exemple, almenys el 77% dels nounats de menys de 1.500 grams han ingerit una dosi de corticoides per a aconseguir el màxim agarri dels pulmons. Per tant, tenen pocs problemes en néixer. El problema és que els medicaments que prenen també tenen efectes secundaris: per exemple, el 20% dels quals han ingerit surfactants per a la maduració pulmonar desenvolupen malalties pulmonars cròniques, encara que la majoria es curen amb el temps.

I on està el límit? És ètic intentar tirar endavant la vida de qualsevol nen, independentment del grau de maduresa?

Bé, és difícil saber on està el límit de la vida. Si veiem que un nen naixerà molt primerenc, amb menys de 300 grams, llavors és clar, no hi ha res a fer. Li expliquem a la seva mare que abans de néixer el nen no és viable. Quan la falta de maduresa del fetus és massa greu o presenta grans malformacions, no hi ha discussió. La decisió és més complicada a mesura que disminueix aquesta gravetat, quan els òrgans estan en vies de desenvolupament. En aquests casos hem de decidir cas per cas què és el millor per al nen i la seva família. I és que, quan està massa immadur, allargar la vida al nen és més que ajudar, actuar sense cor.

El problema més greu és que no estem segurs. En persones adultes és més fàcil detectar problemes, però en neonatología no és tan simple. I aquí comença el problema. Sorgeixen dubtes perquè la medicina no és matemàtica. En aquests casos hem d'arribar a un acord entre tots. Recollim l'opinió d'altres metges, de les infermeres i, per descomptat, de la família. Sempre hi ha negociació i entre tots s'acorda què fer.

En la recerca també hi haurà límits ètics. En general, sol haver-hi dificultats per a provar medicaments amb persones, i més si es tracta de nens nounats. En el vostre grup investigueu surfactants sintètics. Com feu aquestes recerques?

Experimentem amb animals de laboratori, no amb nens. Abans de provar res amb els nens, amb els animals fem un munt d'assajos. El normal és que es faci amb cerditos, però a Euskal Herria és molt més fàcil aconseguir ovelles. Per tant, com les ovelles també són aptes per a la recerca, treballem amb xais. Les ovelles embarassades les hi agafem i se'ls realitza una cesària prematura, estudiant com responen els pulmons del xai davant els surfactants. També amb surfactants sintètics veiem que els pulmons són capaços d'arribar ràpidament.

I com es decideix avançar i provar en nens?

Si preguntem si és ètic realitzar assajos clínics amb nens nounats, en principi la gent diria que no. Més encara amb aquests nens primerencs molt petits. I si ja hi ha un tractament en el mercat, així és, no pots experimentar. Però quan no ho tens i no saps quin és el tractament més adequat, les coses canvien. A més, aquí hi ha un paradigma: quan participa en assajos clínics, el pacient està més ben atès que mai. És igual que se li hagi assignat un nou medicament o que se li hagi donat un placebo; de totes maneres, està millor que fora de l'assaig. I és que a l'hospital es fa un esforç per a treure bé l'assaig clínic.

I quan proposeu als pares una oportunitat així, quina és la seva actitud?

La majoria de les vegades ens diuen que sí, que volen participar en assajos clínics. Els metges són els que més recels tenim, perquè sempre volem l'opció més segura. A més, hem de reconèixer que no sabem quin és el tractament més adequat per al nen. I això ens costa als metges.

Àrees cerebrals més petites

Als EUA s'han analitzat els cervells dels nens i han comprovat que, vuit anys després que naixessin els nens prematurs, encara hi ha zones d'escorça cerebral més petites que els nens normals. Els àmbits relacionats amb la parla, la lectura, l'emoció i el comportament.

La diferència és en els nois. Ja sabien que els nois primerencs tenien dificultats amb la parla i els estudis, però no esperaven que la diferència en el cervell fos tant, ni que després de tant de temps fos encara evident. Les noies no han notat aquesta diferència en el cervell, sembla que dos cromosomes X els dóna certa protecció. També és possible que els nivells hormonals que tenen en la sang abans de néixer influeixin en aquesta diferència.

Malgrat el sexe, els investigadors ara tenen com a objectiu el cervell: igual que s'ha aconseguit ajudar els nens prematurs a desenvolupar els pulmons, també ho volen amb el cervell.

Desenvolupament humà

El desenvolupament humà no és un procés de 9 mesos. Comença quan l'espermatozoide i l'òcul s'uneixen, però acaba en l'adolescència. I en aquest procés continu, el part és un petit succés. És el moment en el qual deixem de ser ‘paràsits’ de la nostra mare.

El moment més crític en el desenvolupament intrauterí és la formació d'òrgans, que es produeix en l'inici de l'embaràs, en la fase embrionària. A partir d'aquí només han de créixer i madurar.

Dia 0 Entre 200 i 300 milions d'espermatozoides inicien un viatge fins a l'òvul. Després de diverses hores de llarg recorregut arribaran uns pocs, dels quals només un d'ells aconseguirà accedir a l'interior. Setmana 1. Es reorganitza la informació genètica de tots dos progenitors i s'inicia la divisió cel·lular. L'embrió s'adhereix a l'úter de la dona.

1r mes Ja s'han començat a desenvolupar els ronyons, el fetge i el tub digestiu del fetus. El diminut cor comença a donar petits batecs. Els braços comencen a desenvolupar-se i, l'endemà passat, les cames. Els ulls també es veuran aviat. 2n mes Cada minut 100.000 noves neurones estan sorgint. El cervell i la medul·la espinal s'estan desenvolupant i l'esquelet i els músculs comencen a formar-se. Al final del segon mes, el fetus comença amb tots els òrgans. No obstant això, té una longitud de 5 cm i un pes de 2 g. Mes 3. Els nervis i músculs del fetus comencen a treballar ja que s'estan desenvolupant connexions entre ells. El fetus també comença a experimentar nous òrgans desenvolupats: beuen una mica de líquid de la zona i ho processen els ronyons. El fetus té una longitud de 8 cm i el cap continua ocupant la meitat de la longitud del cos. 4t mes L'ossificació de l'esquelet es produeix a una velocitat creixent. El fetus comença a moure el cap, els braços, les cames i els llavis.

5è mes El moviment de les parts del cos és el desitjat: pot girar la cintura i els malucs, doblegar el cos i donar voltes. Es genera greix marró. És un teixit adipós especialitzat que produeix calor quan oxida els àcids grassos. En néixer l'ajudarà a regular la temperatura corporal. En un moment donat, el fetus aconseguirà ficar el polze en la boca i a poc a poc anirà aprenent una acció que després li serà bàsica: la sorción. 6è mes Alguns òrgans bàsics del fetus són capaços de començar a funcionar, però no el sistema nerviós central i l'aparell respiratori. De fet, els pulmons han començat a formar surfactant recentment, que els prepara per a estendre els alvèols i començar a respirar. Mes 7. Els pulmons són capaços de respirar i el sistema nerviós central ha arribat prou: ja és capaç de corregir els moviments respiratoris rítmics i de regular la temperatura corporal.8è És l'època en la qual el fetus adquireix més pes. També rep anticossos de la seva mare que li protegiran contra infeccions durant els 6 mesos següents al seu naixement. Mes 9. Té ja més de 300 ossos que es fusionen a mesura que creix i que en la maduresa es queden en 200 ossos. Ja té una gran quantitat de greix, el 16% de l'organisme. Ha arribat el moment d'expulsió. El nounat Tallar el melic posa potes enlaire la vida del nen. De sobte haurà d'emprendre tot pel seu compte si vol continuar viu. Oxigenar la sang, metabolizar el menjar, eliminar els residus, regular la temperatura corporal... Posarà en marxa tots aquests músculs i òrgans que ha treballat de tant en tant.

Per a veure la imatge completa fes clic aquí.