« Le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer est la clé. »
Le neurologue Miren Altuna Azkargorta (Zarautz, 1988) étudie les maladies dégénératives du cerveau, en particulier la maladie d'Alzheimer. Il a également fait son doctorat sur ce sujet et fait attention, car étant jeune, il a choisi des troubles qui affectent généralement les personnes âgées, dans la recherche et la clinique. Quoi qu'il en soit, c'était une décision naturelle pour lui. D'une part, parce qu'il a toujours eu une passion pour la recherche et, en fait, parce que son directeur de thèse étudiait l'épigénétique dans différents domaines, y compris la maladie d'Alzheimer. D'autre part, il y a eu plus tard dans la famille des cas d'Alzheimer et autres, ce qui lui a également donné à réfléchir. Mais il souligne que c'est surtout parce qu'il a pu contribuer à ce que nous savons peu.
Grâce à cette impulsion, nous en savons maintenant plus sur la maladie d'Alzheimer et la qualité de vie des patients s'est améliorée. Prudemment, il n'a pas caché qu'il reste encore beaucoup à faire, mais il a aussi donné des raisons d'espérer.
Comment la compréhension de la maladie d’Alzheimer et des autres troubles cognitifs liés à la vieillesse a-t-elle changé au cours des dernières années ?
Beaucoup de choses ont changé, et la première chose que je veux clarifier est que le développement de la démence n'est pas dû au vieillissement. Derrière le déclin cognitif, en plus de la maladie d'Alzheimer, il y a d'autres maladies que nous confondons souvent. Il est important de le distinguer, car chacun a ses propres caractéristiques.
Il est souhaitable que nous ayons tous quelques idées de base. Pour commencer, qu'est-ce que la santé cognitive? C'est que certaines compétences — la mémoire, le niveau d'attention, le niveau de parole et l'orientation — sont attendues, en tenant compte de notre âge, de notre niveau d'études et de notre profession, et que nous croyons que nous marchons bien par rapport à ceux qui nous entourent.
Si des problèmes apparaissent dans ces capacités, mais qu'il n'y a pas de perte d'autonomie, il y a une légère détérioration cognitive. Nous pensons que le diagnostic doit être fait à ce stade, le faire dans la démence est une énorme erreur. C'est le principal changement dans la maladie d'Alzheimer et la neurologie au cours des 10 à 15 dernières années.
Et qu'est-ce qu'on appelle une légère détérioration cognitive ?
Il s'agit d'une légère détérioration cognitive lorsqu'on constate objectivement et à l'aide de tests appropriés qu'une personne a un niveau de mémoire, un niveau de parole, une capacité d'orientation ou un niveau d'attention inférieur à ce qui est attendu et qu'elle est capable de mener une vie normale. On peut travailler avec une légère détérioration cognitive, on peut conduire... Si le diagnostic est fait à ce moment-là, la personne est capable de prendre des décisions pour l'avenir. C'est pourquoi c'est si important.
Cependant, dans la démence, des difficultés apparaissent pour mener à bien la vie quotidienne. Par exemple, dans la démence légère, la personne est capable de s'habiller seule, elle sort dans la rue, mais, par exemple, elle a du mal à tenir des comptes d'argent corrects ou à cuisiner.
Que sont ceux qui étaient considérés comme des démences de la première vieillesse?
La plupart des cas appelés démence sénile, 50 à 75%, sont la maladie d'Alzheimer. Ils sont nombreux, mais pas tous. C'est pourquoi il est important de savoir s'il s'agit d'Alzheimer ou d'une autre maladie, car les options de traitement sont différentes et le pronostic est également très différent.
Après Alzheimer, le deuxième type, entre 20 et 30%, est vasculaire, c'est-à-dire lié aux facteurs de risque vasculaires: tension, cholestérol, alimentation, sédentarité... Et aujourd'hui, nous savons que nous pouvons réduire considérablement ce risque.
Ensuite, dans 10 à 25% des cas, il y a la démence du corps de Lewy. Comme la maladie de Parkinson, la synucléine est associée à l'accumulation de protéines. La différence est que dans la maladie de Parkinson, il y a d'abord des problèmes de mouvement, puis des troubles cognitifs, alors que dans la maladie de Lewy, c'est l'inverse.
Enfin, dans 10 à 15 % des cas, il y a une démence fronto-temporale, dans laquelle la dégénérescence neuronale se produit dans le lobe frontal et temporal. Il apparaît généralement chez les personnes plus jeunes et la façon dont il s'explique peut être très variée, mais il affecte généralement le comportement plutôt que la cognition.
Cependant, dans certains cas, en plus de la maladie d'Alzheimer, le patient peut également présenter des signes de maladie vasculaire et de Lewyren.
D'autre part, les personnes souffrant de dépression ou d'anxiété sévère peuvent également avoir des problèmes d'attention. Et parfois, en combinaison avec les maladies mentionnées ci-dessus, le patient peut également développer une dépression. En outre, les médicaments prescrits pour traiter ces problèmes ou d'autres peuvent avoir des effets secondaires sur le niveau de l'attention.
Par conséquent, il est essentiel de procéder à un examen complet et de bien suivre l'état du patient.
L'effet des médicaments est-il si évident ?
Oui, lors de l'examen, il est essentiel de savoir quels médicaments vous prenez. Par exemple, la consommation de benzodiazépines, qui est la plus élevée au monde en Espagne, est préoccupante. Ils sont pris par beaucoup de gens et pendant une longue période et ne devraient pas être pris plus de trois mois. La responsabilité en incombe à la société et aux médecins. Que se passe-t-il ? Ce sont des médicaments très bon marché. Et si vous avez sept minutes lors d'une consultation pour voir un patient et qu'il vous dit qu'il dort mal, il est plus facile de mettre une pilule que de bien l'examiner et de chercher la bonne solution. C'est la réalité. Et nous savons qu'il y a une confusion entre tous les dégâts qu'ils causent.
En outre, nous avons également le COVID-19, qui provoque également des symptômes cognitifs. Et il faut le dire clairement: dans ceux qui sont vaccinés, le risque est beaucoup plus faible. D'autres infections peuvent également aggraver un problème existant, par exemple une pneumonie ou une grippe, qui peut aggraver l'attention ou l'orientation. Le COVID-19, mais en plus de ce que l’infection implique, affecte également le cerveau. Cependant, il est encore trop tôt pour connaître les conséquences possibles sur le développement à long terme des maladies neurodégénératives.
Au lieu de cela, l'importance du sommeil est connue. Pendant le sommeil, les composés toxiques du cerveau sont nettoyés. Et il y a un lien entre le sommeil, l'épilepsie et la maladie d'Alzheimer. En fait, dans la maladie d'Alzheimer, le risque de crises d'épilepsie est multiplié par 10 et ces troubles sont aggravés par la privation de sommeil et l'apnée du sommeil.
Et l'accumulation d'amyloïdes est une des caractéristiques de la maladie d'Alzheimer, n'est-ce pas ? Quoi d'autre ?
C'est ça. En fait, à l'heure actuelle, le diagnostic n'est pas clinique, mais biologique. Et nous considérons deux protéines: l'amyloïde et la taupe. Ces deux-là doivent être là pour confirmer qu'il s'agit d'Alzheimer.jusqu'en l'an 2000, le seul moyen d'obtenir une confirmation était de procéder à une autopsie. Ces dernières années, cependant, nous sommes en mesure de diagnostiquer lors des visites de consultation avec une fiabilité de plus de 90%.
Vous avez dit, en outre, qu'il convient d'effectuer ce diagnostic avant le début de la phase de démence.
Le fait est qu'il y a une phase présymptomatique: malgré la maladie, il n'y a aucun signe. Cette phase peut durer jusqu'à 20 ans. Vient ensuite la phase de troubles cognitifs légers, que nous appelons la maladie d'Alzheimer prodromique, qui a une durée très variable: chez certaines personnes, elle dure deux ans et chez d'autres, elle dure 7 à 8 ans. C'est là que l'activité intellectuelle, l'état de santé et les causes génétiques peuvent être influencés. Mais surtout, il influence ce que nous faisons, nos habitudes de vie.
La phase finale est la démence, où il y a aussi plusieurs étapes, à commencer par la démence légère, jusqu'à ce que le patient ne soit pas capable de se lever du lit par lui-même.
Alors, comment se fait le diagnostic?
Tout d'abord, un entretien clinique est effectué, non seulement avec la personne qui soupçonne une déficience cognitive, mais aussi avec quelqu'un de son entourage qui la connaît bien. En fait, en général, quand une perturbation cognitive se manifeste, les gens autour de vous le remarquent plus tôt que vous.
D'autre part, il est essentiel de connaître l'histoire précédente de cette personne. Parce que ce n'est pas la même performance que celle que j'attends d'une personne et ce que je lui demanderai, qu'il s'agisse du niveau d'études et du parcours professionnel.
En outre, un examen physique est nécessaire pour voir s'il y a des signes de maladie de Parkinson ou si vous avez eu un accident vasculaire cérébral... Et avec ça, on fait un diagnostic. Ce sont des preuves qui sont faites à partir de là pour confirmer ou infirmer ces raisons.
Dans ce cas, l'étude neuropsychologique peut grandement aider. En fait, les questions que nous posons en consultation sont assez simples, car elles sont conçues pour diagnostiquer la démence. Ainsi, une personne avec une légère détérioration cognitive répondra généralement bien.
L'étude neuropsychologique, quant à elle, est plus détaillée, plus exigeante et corrigée en fonction du niveau d'études, de la profession, de l'âge et du sexe de la personne.
En outre, quels autres moyens et critères utilisez-vous pour diagnostiquer la maladie d’Alzheimer ?
Les symptômes sont essentiels. Le premier symptôme, pas toujours, mais dans la plupart des cas, sont des problèmes de mémoire; mémoire immédiate: oublier où nous avons laissé des choses importantes, des conversations significatives...
Il y a d'autres symptômes qui nous montrent que c'est la maladie d'Alzheimer. L'un d'eux est clairement une aphasie logopénique. Qu'est-ce que c'est ? Eh bien, si nous demandons à une personne de répéter une phrase de trois mots, elle le fait bien, mais si elle est de cinq ou six mots, elle est incapable. Il a du mal à trouver des mots, et comme il a du mal à communiquer, il reste à la maison.
Une autre classe de symptômes affecte la vision: atrophie corticale postérieure. Ceux qui ont cela, devant une échelle, ne savent pas comment se débarrasser de la jambe, car ils ne peuvent pas calculer la hauteur de chaque niveau; ou ils ne voient pas un certain objet, même en face. En prenant conscience du problème, ils vont chez l'ophtalmologiste, mais cela n'a rien à voir avec l'œil, mais avec la maladie d'Alzheimer.
En outre, il existe des symptômes comportementaux et comportementaux qui varient en fonction du stade de la maladie. Au début, lorsqu'ils sont conscients des problèmes qu'ils rencontrent, les plus courants sont le manque d'enthousiasme et la tristesse; ou l'anxiété et la colère contre soi-même. Puis viennent l'irritabilité et l'agressivité. Et à la fin, ils ralentissent à nouveau, et les réactions sont absolument primaires, comme les pleurs.
Bien sûr, le diagnostic de la maladie d'Alzheimer est fait avant d'y arriver.
Bien sûr. Tous ces symptômes sont associés à des lésions neuronales qui peuvent être détectées par des biomarqueurs. Cela a été le plus grand progrès dans ce domaine au cours des dernières années. Cela a permis un changement radical dans la façon dont les patients sont traités.
Que sont les biomarqueurs ?
Les biomarqueurs nous permettent de confirmer la présence d'amyloïdes et de protéines tau. Cela nous permet de conclure que les problèmes cognitifs détectés sont dus à la maladie d'Alzheimer avec un degré élevé de probabilité. Et la clé, c'est que nous pouvons détecter ces biomarqueurs avant la démence.
Aujourd'hui, nous savons comment les niveaux de ces protéines changent avec le temps. L'amyloïde apparaît en premier et la protéine tau apparaît après de nombreuses années. De plus, nous savons si ces deux protéines, en plus de s'accumuler, causent la mort des neurones.
Ils doivent être mesurés au stade de la déficience cognitive légère et, dans la recherche, nous pouvons les mesurer plus tôt. Mais dans la clinique, nous ne le faisons pas parce que nous pouvons confirmer qu'une personne a l'amyloïde et le taupe, tous les deux, à quatre ou cinq ans du début du développement des symptômes. Cependant, nous ne sommes pas en mesure d'offrir quoi que ce soit pour que ces symptômes ne se manifestent pas. Il est donc contraire à l'éthique de le signaler, car pendant ce temps, beaucoup d'autres choses peuvent lui arriver : un accident, un cancer...
Par contre, si une personne vient en consultation parce qu'elle a commencé à avoir des problèmes cognitifs, avec une ponction lombaire, et grâce aux biomarqueurs, nous pouvons lui dire s'ils sont liés à la maladie d'Alzheimer, avec une probabilité de 90%. Et si c'est négatif, ce n'est pas Alzheimer, avec 90 % de certitude.
Mais il y a une limite structurelle : il n'y a pas assez de neurologues et d'infrastructures pour faire des piqûres lombaires. C'est pourquoi des efforts considérables ont été déployés pour détecter ces biomarqueurs dans le sang et nous pensons que, dans cinq ans, nous serons en mesure, en pratique clinique, de les détecter dans le sang. En ce moment, le problème est technique, car la concentration de ces substances dans le cerveau est très faible dans le sang. Par conséquent, une technologie très avancée est nécessaire et, pour le moment, seule la Fondation Achucarro au Pays Basque, et la CIMA en Navarre, disposent de cette technologie. Mais il viendra.
Et les tests génétiques ? Dans quelle mesure les gènes conditionnent-ils le risque de maladie d'Alzheimer ?
Dans seulement 0,1 % des cas, les gènes déterminent la maladie d'Alzheimer. Il existe des facteurs de risque génétiques, mais ils n'ont pas plus de poids que les facteurs modifiables. C'est-à-dire que les gènes ont le même poids que l'hypercholestérolémie, l'hypertension, l'alcool, le tabac ou d'autres facteurs liés aux habitudes de vie, à l'exception de ce 0,1% mentionné. Et dans cette proportion de 0,1 %, le pourcentage le plus élevé est celui des personnes atteintes du syndrome de Down.
Eh bien, ce lien entre le syndrome de Down et la maladie d'Alzheimer n'est pas bien connu dans la société, n'est-ce pas ?
Peut-être pas. Nous voyons de moins en moins d'enfants atteints du syndrome de Down et de plus en plus d'adultes dont l'espérance de vie a considérablement augmenté ces dernières années. En effet, entre les années 80 et les années 90, l'espérance de vie a connu un énorme bond, car les opérations cardiaques ont commencé dès la première année de la naissance. C'est ainsi que la mort des enfants a été évitée. Au contraire, elle n'a pratiquement pas augmenté depuis 2000 et reste inférieure de 20 ans à celle de la population générale.
Les phénomènes de la vieillesse se produisent également chez les personnes atteintes du syndrome de Down 20 ans plus tôt. Et une personne atteinte du syndrome de Down, si elle vit assez longtemps, développera sûrement la maladie d'Alzheimer. À l'âge de 40 ans, ces personnes auront des signes d'Alzheimer dans leur cerveau, et à l'âge de 60 ans, 90 % d'entre elles auront une démence. Aujourd'hui, chez les personnes atteintes du syndrome de Down, la maladie d'Alzheimer est la première cause de décès.
Pour toutes ces raisons, nous travaillons, dans la recherche et la clinique, pour aider ces personnes. En fait, j'aime beaucoup ce travail, c'est difficile, mais c'est joli.
Pour conclure, quels progrès ont été réalisés dans les traitements?
Les médicaments disponibles en Europe ont 20 ans et, au départ, on disait qu'ils ralentissaient la maladie. Ce n'est pas vrai. Oui, ils le font, surtout s'ils entrent dans la première phase, et surtout dans la maladie de Lewy, pas tant dans la maladie d'Alzheimer.
Les meilleurs moyens d'enrayer la maladie dont nous disposons aujourd'hui dans le monde sont ceux qui visent à promouvoir des habitudes de vie saines. Quoi qu'il en soit, les médicaments contre la protéine amyloïde nous ont également laissé de la place pour l'espoir. En fait, la FDA [l'agence américaine des médicaments et des aliments] a approuvé en 2023 le médicament Lecanemab pour une utilisation dans la maladie d'Alzheimer, à la fois dans la phase prodromique et dans la démence légère; auparavant, en 2021, il a fait de même avec le médicament Aducanumab, bien que conditionnel; et il est prévu que le donanemab sera bientôt ajouté à cette liste. La faveur biologique de ces médicaments, c'est-à-dire l'élimination de l'amyloïde dans le cerveau, est claire. La faveur clinique, en revanche, est moindre: un traitement de 18 mois ralentit les symptômes de la maladie jusqu'à un maximum de 6 mois.
C'est pourquoi je voudrais une fois de plus insister sur le fait qu'en changeant nos habitudes de vie, nous pouvons considérablement modifier notre risque. Ces habitudes de vie sont liées à l'alimentation, à l'exercice physique, aux relations sociales, à la non-consommation excessive de médicaments, à la non-consommation d'alcool et de tabac, à l'activité intellectuelle et au sommeil.
L'étude Finger a montré que les initiatives qui promeuvent ces habitudes de vie ont des avantages tangibles. C’est ainsi que la Fondation Cita-Alzheimer a lancé à Beasain une série d’initiatives basées sur l’étude Finger, dont les bénéfices ont déjà été évidents en un an. Donc maintenant, avec le projet Cita Go-On, nous voulons montrer qu'un programme de style de vie sain et le contrôle des risques réduisent le risque de maladie d'Alzheimer. les personnes âgées de 60 à 85 ans sont invitées à participer.
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