Evolución das terapias en 25 anos

2010/12/01 Lakar Iraizoz, Oihane - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Farmakologia
• Medikuntza

Foi aprobada en 1987 como tratamento anti SIDA. O medicamento foi creado en 1964 paira o seu uso contra o cancro. Ed. : Jim Minor/NIH Pharmacy.

Samuel Broder é un dos investigadores que colocou a primeira pedra na loita contra a sida. Durante estes vinte e cinco anos publicou en xullo na revista Science Translational Medicine un artigo que explica a traxectoria da investigación anti-sida. Ha intercalado no artigo as súas vivencias e as conviccións e sentimentos da sociedade, con detalles sobre os medicamentos. Foi un dos especialistas que tratou a algúns dos pacientes antigos afectados a SIDA.

"Os médicos saben que agora teñen varios medicamentos que administrar aos seus pacientes, pero moitos non lembran cal era a situación naquela época", afirmou Broader. Tampouco estaba claro si existían retrovirus patógenos paira o home.

Con todo, "o feito de considerar que detrás da SIDA había un retrovirus non solucionou moito: os retrovirólogos, en xeral, consideraban máis importante buscar una vacúa antivirus que desenvolver terapias antirretrovirais. Considerábase que as terapias antirretrovirais serían inútiles e os pacientes, médicos e investigadores estaban descontentos".

A pesar de que esta convicción retardou as investigacións sobre antirretrovirais, algúns investigadores decidiron seguir este camiño. Entre outros, Broader. Traballando no Instituto Nacional do Cancro de Estados Unidos, por primeira vez puideron demostrar que un determinado medicamento inhibía parcialmente a replicación do VIH. Foron os primeiros resultados dun traballo conxunto realizado por diversas compañías farmacéuticas privadas e centros académicos.

Os resultados déronse a coñecer o 28 de xuño de 1985. Non pasaron dous anos desde esta presentación ata que foi aceptada como tratamento pola Administración de Alimentos e Medicamentos (FDA) de Estados Unidos. A farmacia foi bautizada como TR. De feito, tratábase dun medicamento creado en 1964 e confinado nun laboratorio. Foi utilizado nalgunhas probas contra o cancro e posteriormente descartado pola súa toxicidade. En canto ao tratamento da sida, os beneficios eran maiores que os danos.

Este bo resultado animou aos investigadores a seguir no camiño aberto. A sociedade tamén estimulou a investigadores e administracións a buscar a curación desta enfermidade. "Foron especialmente os grupos de gais estadounidenses os que presionaron, xa que neles detectouse primeiro a enfermidade e morreron moitos", explica Daniel Zulaika, coordinador do Plan de Sida de Osakidetza. "Esta presión social acelerou enormemente os pasos habituais nos ensaios clínicos. O camiño que percorre un fármaco durante dous ou tres anos era o resultado --deu-- de antirretrovirais que levaban a cabo durante varias semanas ou meses, o que permitiu o éxito destas terapias". Zulaika asumiu o labor de coordinador do Plan de Sida en 1987, e na actualidade continúa.

Repentización

Aproveitaron o rápido desenvolvemento dos tratamentos e, segundo escribiu Broder, "paira 1990 tiñamos bastante claro que a sida deixaría de ser una enfermidade mortal e podería ser tratable".

Pero a verdadeira revolución veu en 1996. Zulaika lembra: "Nun congreso de Vancouver déronse os resultados dunha investigación: Un grupo de pacientes moribundos de 33 quilos de peso resucitaron ao recibir o tratamento que se estaba investigando. Como é normal, inmediatamente, ese mesmo ano e en 1997, os pacientes comezaron a recibir esta terapia en case todos os sistemas sanitarios. Na CAPV, por exemplo, contamos con 2.200 pacientes que tomaban esta terapia paira finais de 1997".

Este avance repentino debeuse a dous motivos: o desenvolvemento dun novo tipo de medicamentos que combinaron con outros xa desenvolvidos. Deste xeito, os tratamentos fixéronse moito máis eficientes.

Os fármacos antirretrovirais actúan nas diferentes fases do proceso infeccioso do virus: uns (S) evitan a penetración do virus na célula, outros (AT) interferen na actividade da encima transcriptasa inversa; un terceiro grupo (I) evita a integración da copia de ADN do virus no xenoma da célula hóspede e impide a creación da última proteína antirretroviral funcional (P). Ed. : Russell Kightley.

A clave da terapia combinada é atacar ao virus en máis dun momento do proceso infeccioso. Para que se produza a infección, os virus entran primeiro na célula. A continuación comeza o proceso de introdución dos seus xenes no xenoma da célula hóspede. Ao ter a información almacenada nunha cadea de ARN, realizan una copia da mesma e convértena nunha dobre cadea de ADN. Esta copia xérase mediante a encima denominada transcriptasa inversa do virus.

O seguinte paso é introducir a cadea de ADN copiada no xenoma da célula hóspede e, por último, cando a célula xera cadeas de proteínas a partir da información destes xenes, córtanse paira producir proteínas funcionais. De feito, varias proteínas sintetízanse a partir dos xenes unidas. Estes dous últimos pasos son realizados por outras dúas encimas do VIH, a integrasa e a proteasa, respectivamente. A partir de aí, os virus só teñen que unir correctamente os compoñentes dos novos virus e sacalos da célula paira completar o ciclo.

Cada medicamento, una tarefa

Cada medicamento antirretroviral ten como obxectivo interromper un paso concreto no proceso infeccioso e xa existen seis familias de medicamentos. Os primeiros que se desenvolveron, como AZTI, afectan á encima transcriptasa inversa. En definitiva, utilizando a cadea de ARN como modelo, esta encima vai formando a cadea de ADN, engadindo nucleótidos. Pois ben, estes medicamentos teñen una estrutura parecida aos nucleótidos e substitúen aos verdadeiros nucleótidos na cadea de ADN. Así, bloquean a cadea e rompen a síntese do ADN. Existen análogos do catro nucleótidos que forman cadeas de ADN e máis dun paira cada nucleótido.

Os medicamentos doutra familia tamén teñen a función de interromper a transcriptasa inversa, pero actúan doutra maneira: asócianse á encima e distorsionan a súa estrutura tridimensional. Isto fai que a encima non funcione correctamente.

Esta revolución no tratamento anti-sida produciuse cando se desenvolveron medicamentos contra as proteínas. Ao non poder xerar proteínas funcionais, é imposible completar o ciclo aos virus. A FDA aprobou en decembro de 1995 o primeiro medicamento contra as proteínas, o Saquinavir. Desde entón desenvolvéronse outros fármacos co mesmo efecto, así como potenciadores que permiten a estes inhibidores permanecer máis tempo no sangue.

Recentemente (a partir de 2006) empezaron a aparecer medicamentos con outros efectos. Dúas familias de medicamentos teñen a función de evitar que o virus entre na célula hóspede e outra de converter a integrasa nunha encima inutilizable. Cada una destas familias ten comercializado un medicamento e hai moitos estudos en marcha paira avanzar nestas vías.

Paira Zulaika, "foi moi importante non deixar de investigar e seguir sendo investigacións punteiras e dinámicas". Vinte e catro medicamentos antirretrovirais xa existen no mercado e, como xa se dixo, combínanse de diferentes efectos paira atacar o virus con maior dureza.

Dos centros de investigación aos usuarios

Os medicamentos comercializados por centros de investigación, compañías farmacéuticas ou outros demostraron a súa eficacia no momento do seu lanzamento. A partir de aí, os profesionais que traballaron con estes medicamentos transmiten as súas experiencias en sociedades científicas, congresos, etc. "nos que se define a mellor combinación de medicamentos en termos de custo e eficacia", explica Zulaika.

Desde a súa creación en 1987, o médico Daniel Zulaika é o coordinador do Plan de Sida de Osakidetza. Ed. : Daniel Zulaika.

A partir destas experiencias publícanse as guías clínicas. Neles recoméndase a combinación deste tipo de medicamentos, evitar a súa administración dunha vez por todas, incluso apuntando a ter en conta en función do estado clínico dos pacientes, etc. Cada país ten as súas propias guías. Existe una guía europea e as sociedades científicas utilizan os seus guías...

A Asociación Clínica Europea da Sida (EADS), por exemplo, dispón na súa páxina web dunha guía paira o tratamento de pacientes adultos infectados polo VIH. A guía ofrece diferentes opcións de tratamento de pacientes. En xeral, recomenda utilizar análogos de dous nucleótidos xunto con outro inhibidor da transcriptasa inversa ou da proteasa potenciada.

Dado que hai máis dun medicamento por tipo, ofrece diferentes combinacións posibles e determina en que casos hai que utilizar ou evitar cada un deles. Tense en conta a situación clínica dos pacientes, é dicir, se están embarazadas, teñen risco cardiovascular, desenvolveron outra enfermidade, etc.

"Con todo, pódese dicir que todas as guías son equivalentes --explica Zulaikak--. Se as guías son equivalentes, diría que todos os países desenvolvidos utilizan terapias máis ou menos iguais". Tampouco notou diferenzas significativas no proceso de introdución de medicamentos nos sistemas sanitarios: "Ás veces Estados Unidos estivo un pouco máis avanzado que o resto de países, pero outras veces non".

Tamén nas administracións foise desenvolvendo a loita contra a sida. Proba deste desenvolvemento é o "gasto en tratamentos antirretrovirais", sinala Zulaika: En 1997 investíronse 9 millóns de euros na CAPV e en 2009 36,9 millóns. Esta cantidade supón o 1% do gasto total do departamento de sanidade. "É terrible --di Zulaikak--. Ten en conta que o departamento de sanidade gasta un terzo dos orzamentos xerais da CAPV. Pois todo ese diñeiro invístese en 4.600 pacientes".

O gasto anual por paciente duplicouse practicamente neste período: Pasa de 4.100 euros a 8.015 euros. "Cada vez hai máis pacientes e os tratamentos son cada vez máis caros. Son máis caros na medida en que son máis eficientes".

Este gasto mellorou a supervivencia e a calidade de vida dos pacientes, na medida en que fai 25 anos non se podía imaxinar. Hai que ter en conta que ao principio se pensaba que os tratamentos servirían paira pouco", di Zulaika. Pois grazas a eles, a sida é agora una enfermidade crónica. É certo que non se conseguiu eliminar o virus do corpo infectado. Con todo, mantendo controlada a cantidade de virus, o sistema inmunológico dos pacientes non se reduce, polo que non aparecen outras enfermidades que acababan provocando a morte dos pacientes.

Infeccións do VIH pola súa vía

Cada vez son máis os pacientes que toman terapias antirretrovirais. Esta é una boa noticia xa que indica que os pacientes sobreviven cada vez máis tempo. Con todo, os tratamentos antirretrovirais non impediron que o VIH infecte cada ano a unha parte nova da poboación. Esa é a lectura negativa de que cada vez hai máis pacientes.

No País Vasco, as taxas de contaminación por Comunidade Autónoma ou Comarca varían desde o ano 2003. As taxas máis elevadas rexístranse na CAPV, con 6,9 e 9,4 cidadáns por cada cen mil habitantes, cada ano, no período 2003-2008, segundo informou o Instituto Carlos III. En Navarra, pola súa banda, as taxas oscilan entre 4,7 e 6,4 por cen mil habitantes neste período (información procedente da mesma fonte) e entre 5,2 e 6,9 en Aquitania (fonte: InVS, Orsa). En 2008 contaxiáronse na CAPV 199 persoas e en Navarra 29. En Aquitania, pola súa banda, en 2007 contamináronse 164, o dato máis recente.

Con todo, as cantidades de contaminantes que se contaminan cada ano foron moito maiores hai uns anos. En Navarra, por exemplo, a taxa de contaminación alcanzou en 1987 os 32,3 contaminantes por cada cen mil habitantes. Entón apenas se coñecía nada sobre o VIH, a sida e as vías de transmisión.

(Fonte: Centro Nacional de Epidemiología, Departamento de Sanidade e Consumo do Goberno Vasco E InVS-Explotation: Orsa.)

En canto ás vías de contaxio, naqueles primeiros anos a sida considerábase una enfermidade que se contaxiaba entre drogadictos e homosexuais. De feito, nestes grupos de poboación observábase a maior parte dos contaminantes. Na actualidade, con todo, a situación é completamente diferente. Máis da metade dos casos de contaminación rexistrados prodúcense a través de relacións sexuais heterosexuais e as infeccións por drogas inxectadas non alcanzan o 15% na maioría dos casos.

As vías infecciosas e as proporcións rexistradas en homes e mulleres son diferentes. As infeccións por relacións sexuais homosexuais, por exemplo, considéranse só en homes. Así, aínda que se pode afirmar que entre o 75% e o 85% dos infectados anuais no conxunto de Euskal Herria inféctanse por vía sexual, nos homes aproximadamente a metade desa porcentaxe atribúese a relacións heterosexuais e a outra metade a homosexuais. As mulleres, pola súa banda, afirman que toda a transmisión sexual prodúcese a través de relacións heterosexuais.

Doutra banda, en Iparralde e Hego Euskal Herria as proporcións das drogas inyectables son diferentes. Aquitania é o municipio onde máis persoas se contaminan e máis mulleres (15,9% e 20,8% respectivamente) que homes. En Hego Euskal Herria, pola contra, non alcanzan estas proporcións e son máis os homes (entre o 11 e o 12%) que as mulleres (entre o 3,5 e o 6%) quen se contaminan por drogas inyectables.