Evolució de les teràpies en 25 anys

2010/12/01 Lakar Iraizoz, Oihane - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Farmakologia
• Medikuntza

Va ser aprovada en 1987 com a tractament anti SIDA. El medicament va ser creat en 1964 per al seu ús contra el càncer. Ed. : Jim Minor/NIH Pharmacy.

Samuel Broder és un dels investigadors que va col·locar la primera pedra en la lluita contra la sida. Durant aquests vint-i-cinc anys va publicar al juliol en la revista Science Translational Medicine un article que explica la trajectòria de la recerca anti-sida. Ha intercalat en l'article les seves vivències i les conviccions i sentiments de la societat, amb detalls sobre els medicaments. Va ser un dels especialistes que va tractar a alguns dels pacients antics afectats per la SIDA.

"Els metges saben que ara tenen diversos medicaments que administrar als seus pacients, però molts no recorden quina era la situació en aquella època", ha afirmat Broader. Tampoc era clar si existien retrovirus patògens per a l'home.

No obstant això, "el fet de considerar que darrere de la SIDA hi havia un retrovirus no va solucionar molt: els retrovirólogos, en general, consideraven més important buscar una vacuna antivirus que desenvolupar teràpies antiretrovirals. Es considerava que les teràpies antiretrovirals serien inútils i els pacients, metges i investigadors estaven descontentaments".

A pesar que aquesta convicció va alentir les recerques sobre antiretrovirals, alguns investigadors van decidir seguir aquest camí. Entre altres, Broader. Treballant en l'Institut Nacional del Càncer dels Estats Units, per primera vegada van poder demostrar que un determinat medicament inhibia parcialment la replicació del VIH. Van ser els primers resultats d'un treball conjunt realitzat per diverses companyies farmacèutiques privades i centres acadèmics.

Els resultats es van donar a conèixer el 28 de juny de 1985. No van passar dos anys des d'aquesta presentació fins que va ser acceptada com a tractament per l'Administració d'Aliments i Medicaments (FDA) dels Estats Units. La farmàcia va ser batejada com TR. De fet, es tractava d'un medicament creat en 1964 i confinat en un laboratori. Va ser utilitzat en algunes proves contra el càncer i posteriorment descartat per la seva toxicitat. Quant al tractament de la sida, els beneficis eren majors que els danys.

Aquest bon resultat va animar als investigadors a seguir en el camí obert. La societat també va estimular a investigadors i administracions a buscar la curació d'aquesta malaltia. "Van ser especialment els grups de gais estatunidencs els que van pressionar, ja que en ells es va detectar primer la malaltia i van morir molts", explica Daniel Zulaika, coordinador del Pla de Sida d'Osakidetza. "Aquesta pressió social va accelerar enormement els passos habituals en els assajos clínics. El camí que recorre un fàrmac durant dos o tres anys era el resultat --va donar-- d'antiretrovirals que es duien a terme durant diverses setmanes o mesos, la qual cosa va permetre l'èxit d'aquestes teràpies". Zulaika va assumir la labor de coordinador del Pla de Sida en 1987, i en l'actualitat continua.

Repentización

Van aprofitar el ràpid desenvolupament dels tractaments i, segons ha escrit Broder, "per a 1990 teníem bastant clar que la sida deixaria de ser una malaltia mortal i podria ser tractable".

Però la veritable revolució va venir en 1996. Zulaika recorda: "En un congrés de Vancouver es van donar els resultats d'una recerca: Un grup de pacients moribunds de 33 quilos de pes van ressuscitar en rebre el tractament que s'estava investigant. Com és normal, immediatament, aquest mateix any i en 1997, els pacients van començar a rebre aquesta teràpia en gairebé tots els sistemes sanitaris. En la CAPV, per exemple, comptem amb 2.200 pacients que prenien aquesta teràpia per a finals de 1997".

Aquest avanç sobtat es va deure a dos motius: el desenvolupament d'un nou tipus de medicaments que van combinar amb uns altres ja desenvolupats. D'aquesta manera, els tractaments es van fer molt més eficients.

Els fàrmacs antiretrovirals actuen en les diferents fases del procés infecciós del virus: uns (S) eviten la penetració del virus en la cèl·lula, uns altres (AT) interfereixen en l'activitat de l'enzim transcriptasa inversa; un tercer grup (I) evita la integració de la còpia d'ADN del virus en el genoma de la cèl·lula hoste i impedeix la creació de l'última proteïna antiretroviral funcional (P). Ed. : Russell Kightley.

La clau de la teràpia combinada és atacar al virus en més d'un moment del procés infecciós. Perquè es produeixi la infecció, els virus entren primer en la cèl·lula. A continuació comença el procés d'introducció dels seus gens en el genoma de la cèl·lula hoste. En tenir la informació emmagatzemada en una cadena d'ARN, realitzen una còpia de la mateixa i la converteixen en una doble cadena d'ADN. Aquesta còpia es genera mitjançant l'enzim denominat transcriptasa inversa del virus.

El següent pas és introduir la cadena d'ADN copiada en el genoma de la cèl·lula hoste i, finalment, quan la cèl·lula genera cadenes de proteïnes a partir de la informació d'aquests gens, es tallen per a produir proteïnes funcionals. De fet, diverses proteïnes se sintetitzen a partir dels gens unides. Aquests dos últims passos són realitzats per altres dos enzims del VIH, la integrasa i la proteasa, respectivament. A partir d'aquí, els virus només han d'unir correctament els components dels nous virus i treure'ls de la cèl·lula per a completar el cicle.

Cada medicament, una tasca

Cada medicament antiretroviral té com a objectiu interrompre un pas concret en el procés infecciós i ja existeixen sis famílies de medicaments. Els primers que es van desenvolupar, com AZTI, afecten l'enzim transcriptasa inversa. En definitiva, utilitzant la cadena d'ARN com a model, aquest enzim va formant la cadena d'ADN, afegint nucleòtids. Doncs bé, aquests medicaments tenen una estructura semblant als nucleòtids i substitueixen als veritables nucleòtids en la cadena d'ADN. Així, bloquegen la cadena i trenquen la síntesi de l'ADN. Existeixen anàlegs dels quatre nucleòtids que formen cadenes d'ADN i més d'un per a cada nucleòtid.

Els medicaments d'una altra família també tenen la funció d'interrompre la transcriptasa inversa, però actuen d'una altra manera: s'associen a l'enzim i distorsionen la seva estructura tridimensional. Això fa que l'enzim no funcioni correctament.

Aquesta revolució en el tractament anti-sida es va produir quan es van desenvolupar medicaments contra les proteïnes. Al no poder generar proteïnes funcionals, és impossible completar el cicle als virus. La FDA va aprovar al desembre de 1995 el primer medicament contra les proteïnes, el Saquinavir. Des de llavors s'han desenvolupat altres fàrmacs amb el mateix efecte, així com potenciadors que permeten a aquests inhibidors romandre més temps en la sang.

Recentment (a partir de 2006) han començat a aparèixer medicaments amb altres efectes. Dues famílies de medicaments tenen la funció d'evitar que el virus entri en la cèl·lula hoste i una altra de convertir la integrasa en un enzim inutilitzable. Cadascuna d'aquestes famílies té comercialitzat un medicament i hi ha molts estudis en marxa per a avançar en aquestes vies.

Per a Zulaika, "ha estat molt important no haver deixat d'investigar i continuar sent recerques capdavanteres i dinàmiques". Vint-i-quatre medicaments antiretrovirals ja existeixen en el mercat i, com ja s'ha dit, es combinen de diferents efectes per a atacar el virus amb major duresa.

Dels centres de recerca als usuaris

Els medicaments comercialitzats per centres de recerca, companyies farmacèutiques o uns altres han demostrat la seva eficàcia en el moment del seu llançament. A partir d'aquí, els professionals que han treballat amb aquests medicaments transmeten les seves experiències en societats científiques, congressos, etc. "en els quals es defineix la millor combinació de medicaments en termes de cost i eficàcia", explica Zulaika.

Des de la seva creació en 1987, el metge Daniel Zulaika és el coordinador del Pla de Sida d'Osakidetza. Ed. : Daniel Zulaika.

A partir d'aquestes experiències es publiquen les guies clíniques. En ells es recomana la combinació d'aquest tipus de medicaments, evitar la seva administració d'una vegada per sempre, fins i tot apuntant a tenir en compte en funció de l'estat clínic dels pacients, etc. Cada país té les seves pròpies guies. Existeix una guia europea i les societats científiques utilitzen les seves guies...

L'Associació Clínica Europea de la Sida (EADS), per exemple, disposa en la seva pàgina web d'una guia per al tractament de pacients adults infectats pel VIH. La guia ofereix diferents opcions de tractament de pacients. En general, recomana utilitzar anàlegs de dos nucleòtids juntament amb un altre inhibidor de la transcriptasa inversa o de la proteasa potenciada.

Atès que hi ha més d'un medicament per tipus, ofereix diferents combinacions possibles i determina en quins casos cal utilitzar o evitar cadascun d'ells. Es té en compte la situació clínica dels pacients, és a dir, si estan embarassades, tenen risc cardiovascular, han desenvolupat una altra malaltia, etc.

"No obstant això, es pot dir que totes les guies són equivalents --explica Zulaikak--. Si les guies són equivalents, diria que tots els països desenvolupats utilitzen teràpies més o menys iguals". Tampoc ha notat diferències significatives en el procés d'introducció de medicaments en els sistemes sanitaris: "A vegades els Estats Units ha estat una mica més avançat que la resta de països, però altres vegades no".

També en les administracions s'ha anat desenvolupant la lluita contra la sida. Prova d'aquest desenvolupament és la "despesa en tractaments antiretrovirals", assenyala Zulaika: En 1997 es van invertir 9 milions d'euros en la CAPV i en 2009 36,9 milions. Aquesta quantitat suposa l'1% de la despesa total del departament de sanitat. "És terrible --diu Zulaikak--. Tingues en compte que el departament de sanitat gasta un terç dels pressupostos generals de la CAPV. Perquè tots aquests diners s'inverteix en 4.600 pacients".

La despesa anual per pacient s'ha duplicat pràcticament en aquest període: Passa de 4.100 euros a 8.015 euros. "Cada vegada hi ha més pacients i els tractaments són cada vegada més cars. Són més cars en la mesura en què són més eficients".

Aquesta despesa ha millorat la supervivència i la qualitat de vida dels pacients, en la mesura en què fa 25 anys no es podia imaginar. Cal tenir en compte que "al principi es pensava que els tractaments servirien per a poc", diu Zulaika. Perquè gràcies a ells, la sida és ara una malaltia crònica. És cert que no s'ha aconseguit eliminar el virus del cos infectat. No obstant això, mantenint controlada la quantitat de virus, el sistema immunològic dels pacients no es redueix, per la qual cosa no apareixen altres malalties que acabaven provocant la mort dels pacients.

Infeccions del VIH per la seva via

Cada vegada són més els pacients que prenen teràpies antiretrovirals. Aquesta és una bona notícia ja que indica que els pacients sobreviuen cada vegada més temps. No obstant això, els tractaments antiretrovirals no han impedit que el VIH infecti cada any a una part nova de la població. Aquesta és la lectura negativa que cada vegada hi ha més pacients.

Al País Basc, les taxes de contaminació per Comunitat Autònoma o Comarca varien des de l'any 2003. Les taxes més elevades es registren en la CAPV, amb 6,9 i 9,4 ciutadans per cada cent mil habitants, cada any, en el període 2003-2008, segons ha informat l'Institut Carles III. A Navarra, per part seva, les taxes oscil·len entre 4,7 i 6,4 per cent mil habitants en aquest període (informació procedent de la mateixa font) i entre 5,2 i 6,9 a Aquitània (font: InVS, Orsa). En 2008 es van contagiar en la CAPV 199 persones i a Navarra 29. A Aquitània, per part seva, en 2007 s'han contaminat 164, la dada més recent.

No obstant això, les quantitats de contaminants que es contaminen cada any van ser molt majors fa uns anys. A Navarra, per exemple, la taxa de contaminació va aconseguir en 1987 els 32,3 contaminants per cada cent mil habitants. Llavors a penes es coneixia res sobre el VIH, la sida i les vies de transmissió.

(Font: Centre Nacional d'Epidemiologia, Departament de Sanitat i Consum del Govern Basc I InVS-Explotation: Orsa.)

Quant a les vies de contagi, en aquells primers anys la sida es considerava una malaltia que es contagiava entre drogoaddictes i homosexuals. De fet, en aquests grups de població s'observava la major part dels contaminants. En l'actualitat, no obstant això, la situació és completament diferent. Més de la meitat dels casos de contaminació registrats es produeixen a través de relacions sexuals heterosexuals i les infeccions per drogues injectades no aconsegueixen el 15% en la majoria dels casos.

Les vies infeccioses i les proporcions registrades en homes i dones són diferents. Les infeccions per relacions sexuals homosexuals, per exemple, es consideren només en homes. Així, si bé es pot afirmar que entre el 75% i el 85% dels infectats anuals en el conjunt d'Euskal Herria s'infecten per via sexual, en els homes aproximadament la meitat d'aquest percentatge s'atribueix a relacions heterosexuals i l'altra meitat a homosexuals. Les dones, per part seva, afirmen que tota la transmissió sexual es produeix a través de relacions heterosexuals.

D'altra banda, en Iparralde i Hego Euskal Herria les proporcions de les drogues injectables són diferents. Aquitània és el municipi on més persones es contaminen i més dones (15,9% i 20,8% respectivament) que homes. En Hego Euskal Herria, per contra, no aconsegueixen aquestes proporcions i són més els homes (entre l'11 i el 12%) que les dones (entre el 3,5 i el 6%) els qui es contaminen per drogues injectables.