Terapien 25 urteko bilakaera

1987. urtean onartu zen AZT izeneko botika hiesaren kontrako tratamendu gisa. Berez, 1964an sortu zuten botika, minbiziaren kontra erabiltzeko. Arg.: Jim Minor/NIH Pharmacy.

Samuel Broder da hiesaren kontrako borrokan lehenengo harria jarri zuen ikertzaileetako bat. Hogeita bost urte horietan hiesaren kontrako botiken ikerketaren ibilbidea azaltzen duen artikulu bat argitaratu zuen, uztailean, Science Translational Medicine aldizkarian. Bere bizipenak eta gizartearen usteak eta sentimenduak tartekatu ditu artikuluan, botikei buruzko xehetasunekin. Izan ere, bera izan zen hiesak jotako lehengo pazienteetako batzuk tratatu zituen espezialistetako bat.

"Medikuek orain ziur dakite hainbat botika dituztela pazienteei emateko, baina askok ez dute gogoratzen zein zen egoera garai hartan", adierazi du Broaderrek. Gizakientzat patogenoak ziren erretrobirusak existitzen ote ziren ere ez zegoen argi.

Hala ere, "hiesaren atzean erretrobirus bat zegoela ontzat jotzeak ez zuen gauza handirik konpondu: erretrobirologoek, oro har, uste zuten garrantzitsuagoa zela birusaren kontrako txertoa bilatzea terapia antirretrobiralak garatzea baino. Jotzen zen terapia antirretrobiralak alferrikakoak izango zirela, eta atsekabetuta zeuden pazienteak, medikuak eta ikertzaileak".

Uste horrek antirretrobiralei buruzko ikerketak mantsotu bazituen ere, ikertzaile batzuek bide hori jorratzea erabaki zuten. Besteak beste, Broaderrek. Estatu Batuetako Minbiziaren Institutu Nazionalean lanean ari zela, lehen aldiz frogatu ahal izan zuten botika jakin batek hein batean inhibitu egiten zuela GIB birusaren erreplikazioa. Hainbat farmazia-konpainia pribatuk eta zentro akademikok elkarlanean egindako lan baten lehenengo emaitzak izan ziren.

1985eko ekainaren 28an eman zituzten ezagutzera emaitzak. Ez ziren bi urte pasatu aurkezpen hartatik Estatu Batuetako Elikagaien eta Botiken Administrazioak (FDA) tratamendu gisa onartu zuen arte. Zidovudina edo AZT izena eman zioten botikari. Berez, 1964an sortutako botika bat zen, laborategi batean zokoratuta zutena. Minbiziaren kontrako proba batzuetan erabili zuten, eta, ondoren, baztertu, toxikoa zelako. Hiesa tratatzeko, berriz, handiagoak ziren eragiten zituen onurak kalteak baino.

Emaitza on horrek adore eman zien ikertzaileei irekitako bide horretan jarraitzeko. Gizarteak ere akuilatu zituen ikertzaileak eta administrazioak gaixotasun haren sendabidea bilatzeko. "Estatu Batuetako gay-taldeak izan ziren, bereziki, presioa egin zutenak, haietan detektatu baitzen lehenik gaixotasuna, eta asko hil baitziren", azaldu du Daniel Zulaikak, Osakidetzako Hies Planaren koordinatzaileak. "Gizartearen presio haren eraginez, izugarri azkartu ziren entsegu klinikoetan eman ohi diren urratsak. Botika batek bizpahiru urtean egiten duen bidea zenbait aste edo hilabetean egiten zuten antirretrobiralek --dio--; horri esker izan ziren arrakastatsuak terapia horiek". 1987an hartu zuen Zulaikak koordinatzaile-lana Hies Planean, eta gaur egun ere horretan jarraitzen du.

Bat-batean, berpiztea

Tratamenduen garapen azkarrari probetxua atera zioten, eta, Broderrek idatzi duenez, "1990. urterako nahiko argi genuen zenbait ikertzailek hiesak gaixotasun hilgarri bat izateari utziko ziola eta tratatzeko modukoa izatera iritsi ahal izango zela".

Baina benetako iraultza 1996an etorri zen. Honela gogoratu du Zulaikak: "Vancouverreko kongresu batean, ikerketa baten emaitzak eman zituzten: 33 kiloko pisua zuten eta hilzorian zeuden paziente batzuk berpiztu egin ziren ikertzen ari ziren tratamendua jasotzean. Normala denez, berehala, urte horretan bertan eta 1997an, ia osasun-sistema guztietan hasi ziren pazienteak terapia hori hartzen. EAEn, adibidez, 2.200 paziente genituen terapia hori hartzen 1997ko bukaerarako".

Bat-bateko aurrerapauso hori bi arrazoirengatik etorri zen: botika-mota berri bat garatu zelako, eta berri hori dagoeneko garatuta zeuden batzuekin konbinatu zutelako. Hala, tratamenduak askoz eraginkorragoak bilakatu ziren.

Birusaren infekzio-prozesuaren hainbat fasetan eragiten dute botika antirretrobiralek: batzuek (S) birusa zelulan sartzea ekiditen dute; beste batzuek (AT), alderantzizko transkriptasa entzimaren jarduera oztopatzen dute; hirugarren talde batek (I) birusaren RNAtik egindako DNA-kopia zelula ostalariaren genoman integratzea saihesten du, eta, azkeneko antirretrobiral- familiak (P), proteasa entzima galarazten du, ezinezkoa izan dadin proteina funtzionalak sortzea. Arg.: Russell Kightley.

Terapia konbinatuaren gakoa da birusari infekzio-prozesuaren une batean baino gehiagotan eraso egitea. Infekzioa gertatzeko, birusak, lehenik, zelulan sartzen dira. Ondoren, zelula ostalariaren genoman bere geneak sartzeko prozesuari ekiten dio. Informazioa RNA-kate batean gordeta izaten dutenez, haren kopia bat egiten dute, eta DNA-kate bikoitza bihurtu. Birusaren alderantzizko transkriptasa deritzon entzimaren bidez sortzen da kopia hori.

Kopiatutako DNA-katea zelula ostalariaren genoman txertatzea da hurrengo pausoa, eta, azkenik, zelulak gene horietako informaziotik proteina-kateak sortzen dituenean, ebaki egiten dira proteina funtzionalak ekoizteko. Izan ere, hainbat proteina lotuta sintetizatzen dira geneetatik. Azkeneko bi pauso horiek GIB birusaren beste bi entzimek egiten dituzte, integrasak eta proteasak, hurrenez hurren. Hortik aurrera, birus berrien osagaiak behar bezala elkartu eta zelulatik atera, besterik ez dute egin behar birusek zikloa osatzeko.

Botika bakoitzak, eginkizun bat

Botika antirretrobiral bakoitzak infekzio-prozesuko urrats jakin bat etetea du helburu, eta dagoeneko sei botika-familia daude. Garatu ziren lehenengoek, AZTk eta antzekoek, alderantzizko transkriptasa entzimari eragiten diote. Labur esanda, RNA-katea eredu gisa erabilita DNA-katea osatzen joaten da entzima hori, nukleotidoak gehituz. Bada, botika horiek nukleotidoen antzeko egitura dute, eta benetako nukleotidoen ordez sartzen dira DNA-katean. Hala, katea blokeatu eta DNAren sintesia eteten dute. DNA-kateak eratzen dituzten lau nukleotidoen analogoak daude, eta bat baino gehiago nukleotido bakoitzerako.

Beste familia bateko botiken funtzioa ere alderantzizko transkriptasa etetea da, baina beste modu batera jarduten dute: entzimari lotzen zaizkio, eta desitxuratu egiten dute haren hiru dimentsioko egitura. Horren eraginez, entzima ezin da behar bezala aritu.

Proteasen kontrako botikak garatu zituztenean gertatu zen aipatutako iraultza hiesaren kontrako tratamenduan. Proteina funtzionalak sortu ezinik, ezinezkoa zaie birusei zikloa osatzea. FDAk 1995eko abenduan onartu zuen proteasen kontrako lehenengo botika, Saquinavir delakoa. Harrezkero, eragin bereko beste hainbat botika garatu dituzte, baita inhibitzaile horiei odolean denbora gehiago iraunarazten dieten potentziatzaileak ere.

Orain dela denbora gutxi (2006tik aurrera) hasi dira agertzen bestelako efektuak dituzten botikak. Bi botika-familiak birusa zelula ostalarian sartzea ekiditeko funtzioa dute, eta beste batek, integrasa entzima erabiltezin bihurtzekoa. Familia horietako botika bana dago merkaturatuta, eta ikerketa asko daude martxan bide horietan aurrera egiteko.

Zulaikaren ustez, "garrantzi handia izan du ikertzeari utzi ez izanak eta ikerketek punta-puntakoak eta dinamikoak izaten jarraitzeak". Hogeita lau botika antirretrobiral daude merkatuan dagoeneko, eta, esan bezala, eragin desberdinetakoak konbinatu ohi dira, birusari gogorrago eraso egiteko.

Ikerketa-zentroetatik erabiltzaileengana

Ikerketa-zentroek, farmazia-konpainiek edo bestelakoek merkaturatzen dituzten botikek merkaturatu direnerako frogatu dute eraginkorrak direla. Hortik aurrera, botika horiekin lanean aritu diren profesionalek zientzia-elkarteetan, kongresuetan eta horrelakoetan ematen dute izandako esperientzien berri, eta "haietan zehazten da zein den botika-konbinazio onena, kostuari eta eraginkortasunari erreparatuta", azaldu du Zulaikak.

1987an sortu zenetik, Daniel Zulaika medikua da Osakidetzako Hies Planaren koordinatzailea. Arg.: Daniel Zulaika.

Esperientzia horietan oinarrituta, gida klinikoak argitaratzen dira. Haietan, gomendatzen da halako botikak konbina daitezkeela, halako eta halako batera ematea saihestu egin behar dela; pazienteen egoera klinikoaren arabera kontuan hartu beharreko oharrak ere ematen dituzte, eta abar. Herrialde bakoitzak bere gidak ditu. Europako gida bat ere badago, eta zientzia-elkarteek beren gidak erabiltzen dituzte...

Europako Hiesaren Elkarte Klinikoak (EADS), esate baterako, GIB birusak infektatutako paziente helduak tratatzeko gida bat du ikusgai bere webgunean. Pazienteak tratatzeko hainbat aukera ematen ditu gidak. Oro har, gomendatzen du bi nukleotidoren analogoak erabiltzea alderantzizko transkriptasaren beste inhibitzaile batekin edo potentziatutako proteasaren inhibitzaile batekin batera.

Mota bakoitzeko botika bat baino gehiago dagoenez, hainbat konbinazio posible ematen ditu, eta bakoitza zer kasutan erabili edo saihestu behar den zehazten du. Besteak beste, pazienteen egoera klinikoa hartzen da kontuan, hau da, haurdun dauden, arrisku kardiobaskularra duten, beste gaixotasunen bat garatu duten eta abar.

"Dena den, esan daiteke gida guztiak baliokideak direla --argitu du Zulaikak--. Gidak baliokideak izanik, herrialde garatu guztiek terapia gutxi-asko berdinak erabiltzen dituztela esango nuke". Osasun-sistemetan botikak txertatzen joateko prozesuan ere ez du desberdintasun handirik nabaritu: "Batzuetan, Estatu Batuak pixka bat aurreratuago egon dira gainerako herrialdeak baino, baina, beste batzuetan, ez".

Administrazioetan ere garatuz joan da hiesaren kontrako borroka. Garapen horren adierazgarri "tratamendu antirretrobiraletan egiten den gastua" aipatu du Zulaikak: 1997. urtean, 9 milioi euro inbertitu ziren EAEn, eta, 2009an, berriz, 36,9 milioi. Diru-kopuru hori osasun-sailaren gastu osoaren % 1 da. "Ikaragarria da --dio Zulaikak--. Kontuan izan osasun-sailak EAEko aurrekontu orokorren heren bat gastatzen duela. Bada, diru hori guztia 4.600 pazientetan inbertitzen da".

Paziente bakoitzeko urtean gastatzen dena bikoiztu egin da ia denbora-tarte horretan: 4.100 eurotik 8.015 eurora pasatu da. "Gero eta paziente gehiago daude, eta tratamenduak gero eta garestiagoak dira. Eraginkorragoak diren heinean, garestiagoak dira".

Gastu horrek pazienteen biziraupena eta bizi-kalitatea hobetu egin ditu, orain dela 25 urte imajinatu ere ezin zen neurrian. Kontuan izan "hasieran uste orokorra zela tratamenduek ezer gutxirako balioko zutela", dio Zulaikak. Bada, horiei esker, orain gaixotasun kroniko bat da hiesa. Egia da ez dela lortu birusa infektatutako gorputzetik desagerraraztea. Baina birus-kantitateari kontrolpean eutsita, gaixoen immunitate-sistema ez da apaltzen, eta, hala, ez dira agertzen bestelako gaixotasunak, azkenean gaixoen heriotza eragiten zutenak.

GIBaren infekzioak, bere bidetik

Gero eta paziente gehiago ari da terapia antirretrobiralak hartzen. Albiste ontzat har daiteke hori, adierazten baitu pazienteek gero eta denbora gehiago irauten dutela bizirik. Tratamendu antirretrobiralek, ordea, ez dute eragotzi, ezin baitute, GIB birusak urtero populazioaren zati berri bat infektatzea. Hori da gero eta paziente gehiago egotearen irakurketa negatiboa.

Euskal Herrian, desberdinak dira, autonomia-erkidegoa edo eskualdea zein den, 2003. urtetik hona kutsatutakoen tasak. Tasa handienak EAEn izan dira: ehun mila biztanleko 6,9 eta 9,4 herritar kutsatu dira, urtero, 2003-2008 urte-tartean, Karlos III.a Institutuak jakinarazi duenez. Nafarroan, berriz, ehun mila biztanleko 4,7 eta 6,4 artekoak izan dira tasak urte-tarte horretan (iturri beretik hartutako informazioa), eta, Akitanian, 5,2 eta 6,9 artekoak (iturria: InVS, Orsa). Kutsatu-kopurua ematearren, 2008. urtean EAEn 199 lagun kutsatu ziren, eta Nafarroan, 29. Akitanian, berriz, 164 kutsatu ziren 2007an (hori da daturik berriena).

Urtero kutsatzen direnen kopuruak, dena den, askoz handiagoak izan ziren orain dela urte batzuk. Nafarroan, esate baterako, ehun mila biztanleko 32,3 kutsatukoa izatera iritsi zen kutsatze-tasa 1987. urtean. Orduan ez zen ia ezer ezagutzen GIB birusari, hiesari eta kutsatzeko bideei buruz.

(Iturria: Espainiako Epidemiologia Zentro Nazionala, Eusko Jaurlaritzako Osasun eta Kontsumo Saila Eta InVS-Explotation: Orsa.)

Kutsatzeko bideei dagokienez, drogazaleen eta gizonezko homosexualen artean kutsatzen zen gaixotasuntzat jotzen zen hiesa hasierako urte haietan. Izan ere, populazio-talde horietan behatzen zen kutsatu gehien. Gaur egun, ordea, guztiz bestelakoa da egoera. Erregistratuta dauden kutsatze-kasuen erdia baino gehiago sexu-harreman heterosexualen bidez gertatzen dira, eta, injekzio bidezko drogen bidezko infekzioak ez dira % 15era iristen, kasurik gehienetan.

Desberdinak dira, dena den, gizonetan eta emakumeetan erregistratzen diren infekzio-bideak eta proportzioak. Sexu-harreman homosexualek eragindako infekzioak, esaterako, gizonetan bakarrik gertatzen direla jotzen da. Hala, Euskal Herri osoan urtero infektatzen direnen % 75-85 sexu bidez infektatzen direla esan badaiteke ere, gizonetan ehuneko horren erdia, gutxi gorabehera, harreman heterosexualei egozten diete, eta, beste erdia, homosexualei. Emakumeetan, berriz, sexu bidezko transmisio guztia harreman heterosexualen bidez gertatzen dela diote estatistikek.

Bestalde, droga injektagarrien bidez kutsatzen direnen proportzioak desberdinak dira Ipar eta Hego Euskal Herrian. Akitanian, pertsona gehiago kutsatzen dira bide horretatik, eta gizonak baino ugariagoak dira emakumeak (% 15,9 eta % 20,8, hurrenez hurren). Hego Euskal Herrian, aldiz, ez dira proportzio horietara iristen, eta gehiago dira droga injektagarrien eraginez kutsatzen diren gizonezkoak (% 11-12 inguru) emakumezkoak baino (% 3,5-6).