Lasik: último éxito en cirurxía ocular

1999/12/01 Carton Virto, Eider - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Ver ben non é algo actual. Antigamente os que tiñan miopía durmían cos sacos de area nos ollos. A presión exercida polos sacos alteraba a inclinación da córnea e a persoa obtiña una visión provisional adecuada. Desde entón, a cirurxía ocular ha avanzado enormemente. Agora, grazas á técnica LASIK (Láser Asisted in situ Keratomileusis), podes retirar as túas lentes ou lentes de contacto no fondo do caixón da mesilla. Pero imos paso a paso.

A humanidade está rodeada por unha grosa membrana chamada esclerótica, excepto na parte dianteira do globo ocular. Nela atópase a córnea, una membrana transparente de forma curva. A luz chega á pupila a través da córnea, que actúa de forma similar ao diafragma dunha cámara fotográfica, contraendo ou estendendo segundo a intensidade lumínica recibida. Tras el atópase o cristalino, lente que dirixe a luz cara á retina. A lente agáchase ou se afasta para que o raio de luz se foque ben na retina. A retina é un tecido fotosensible situado detrás do globo ocular, onde os nervios converten a luz nunha quinada eléctrica. As quinadas chegan ao cerebro e alí créase a imaxe que vemos. A retina non é a única responsable de enfocar ben a imaxe. A córnea e o cristalino actúan como una dobre lente e dependendo da súa inclinación a luz enfocarase nun ou outro punto. Pero nun 80% a córnea é a responsable de ver a imaxe enfocada.

Detrás da vista perfecta

Como se explicou na táboa “Defectos refractivos”, o enfoque da luz en persoas con problemas visuais non se produce na retina, polo que as imaxes ven difuminadas. As principais solucións a este problema son a utilización de lentes ou lentes de contacto, a primeira non mencionada no artigo, e a corrección cirúrxica do ollo. A este tipo de cirurxía engadíuselle o termo refractivo, xa que a orixe dos problemas visuais é a refracción indebida da luz. A operación consiste en modificar a inclinación da córnea paira poder cambiar o foco da luz. Os

primeiros ensaios realizáronse en 1953, da man dun médico xaponés chamado Sato. A partir destes traballos, os médicos rusos desenvolveron nos anos 70 a técnica coñecida como Queratotomía Radial (RK). O cirurxián realiza incisiones radiais profundas en V "" (até o 90% do espesor da córnea). Isto reduce a inclinación da córnea e, en consecuencia, corrixe o enfoque da luz. Esta técnica só permite corrixir a miopía e non calquera grao de miopía, só a miopía lixeira. Os resultados da operación eran impredicibles e moi variables. Ademais, debido ás incisiones realizadas, a tensión da córnea diminúe e co tempo poden producirse deformacións da inclinación da córnea. O outro gran inconveniente da técnica é o longo e doloroso proceso de formación dos ollos.

A verdadeira revolución chegou co láser. Na década dos 80, os médicos estadounidenses adaptaron o láser desenvolvido pola empresa IBM con fins informáticos e comezaron a utilizalo paira a cirurxía ocular. Nome da técnica: Queratectomía Fotorefractiva (PRK). Aínda que a base sexa a mesma, o cambio de inclinación da córnea é moi diferente. O cirurxián abandona o escalfón e utiliza un raio láser frío dirixido por computador. A radiación láser consiste na extracción do epitelio, una capa protectora da córnea, e a cincelación da superficie da córnea. Esta técnica, a diferenza da Queratotomía Radial, permite corrixir a miopía intensa, a hipermetropía e o astigmatismo.

O láser permite cincelar a pel da córnea con gran precisión, o que reduce o trauma do ollo. Agora, a perda de espesor da córnea oscila entre o 5 e o 30% (aproximadamente 3 pelos humanos) e a tensión da córnea mantense constante. Ao cabo duns días prodúcese de novo o epitelio, pero a córnea mantén a forma operada.

A Queratectomía Fotorefractiva supuxo un gran avance na cirurxía ocular, pero contiña un gran desvío: ao extraer o epitelio, o láser destruía tamén a membrana de Bowman subxacente e tras a intervención formábase una membrana que dificultaba a visión nos ollos dalgúns pacientes.

A primeira operación de Queratomileusis –keratos (córnea) e smileusis (cincelar) foi levada a cabo en 1949 polo médico colombiano José Ignacio Barraquer, dentro dos seus traballos sobre a queratectomía lamelar. Nos inicios da intervención extraíase una parte da superficie da córnea, conxelábase, dábase una nova forma, se descongelaba e volvíase a coser. Paira levar a cabo a extracción, o Dr. Barraquer ideou una ferramenta de boca moi fina chamada microceratomo. Tras 40 anos de uso e desenvolvemento desta técnica, e aproveitando os avances tecnolóxicos, o médico colombiano Luís Ruiz creou un microceratomo automático moito máis preciso que o anterior. Estes dous investigadores colombianos foron os pioneiros da técnica LASIK. LASIK, do mesmo xeito que a Queratectomía Fotorefractiva, utiliza láser paira cincelar a córnea, pero non evapora o epitelio. Mediante o microceratomo levántase o epitelio e aplícase directamente o láser á córnea. Isto permite que a membrana de Bowman non se destrúa e que tras a intervención non se forme ningunha capa nos ollos do paciente.

LASIK paso a paso

A técnica LASIK, iniciada en 1991, é a máis utilizada en cirurxía refractiva. Estendeuse a todo o mundo. A intervención consta de dous partes principais: primeiro levántase un círculo de 0,16 mm de espesor e 8 mm de diámetro na superficie da córnea, utilizando o microceratomo automático. A continuación, o estroma, parte da córnea que queda visible, tállase por láser. O láser está dirixido por computador e en cada disparo extrae da cornea unha capa de 0,25 micrómetros de espesor. O computador ten preprogramadas as correccións necesarias para que o estroma quede cicelado con precisión matemática. Por último, a parte corneal levantada volverase a colocar no seu lugar e dado que os tecidos tenden a pegarse espontaneamente, non será necesaria ningunha costura.

A intervención dura entre 10 e 15 minutos e o paciente desprazarase a casa a pé e sen ningún vendaje nos ollos. A única anestesia son as pingas de colirio e durante a intervención o ollo do paciente permanece aberto mediante un útil. Ao mesmo tempo, o paciente deberá fixar a súa mirada nun punto vermello paralelo. Pero a pesar dos movementos bruscos, o computador seguirá os movementos e o láser só extraerá a zona a cinelar. O traballo do láser é de poucos segundos; a maior parte do tempo de intervención emprégase na preparación do ollo. Por tanto, non hai que ter por que ter medo de non poder manter o ollo quieto.

LASIK permite corrixir a miopía, a hipermetropía e o astigmatismo. Os intervalos de dioptría corrixidos por LASIK son a miopía entre 0,5 e 13, a hipermetropía entre 0,5 e 6 e o astigmatismo entre 0,5 e 4.

No caso da miopía, realízase una extracción en forma de lente na parte central da córnea paira aplanar a córnea e atrasar o foco da luz até a retina. No caso da hipermetropía realízase una extracción anular no exterior da córnea paira aumentar a inclinación e adiantar o foco da luz até a retina. Paira o astigmatismo realízase una extracción cilíndrica no centro da córnea paira facer retorcer esférica a córnea elíptica. Se se desexa, na mesma intervención tamén se pode corrixir a miopía e a hipermetropía.

A técnica LASIK é totalmente automática. O microceratomo curta automaticamente a superficie corneal e o láser tamén está controlado por computador. Isto reduce moito os riscos dos erros humanos. Pero una das maiores vantaxes de LASIK é o confort do paciente. Non require hospitalización, non é dolorosa e, como xa se comentou, só dura uns 15 minutos. A recuperación postoperatoria é ademais moi rápida. A pesar de ter visión borrosa e resentimento nas primeiras horas, normalmente e dependendo das dioptrías a corrixir, en 24 ou 48 horas a visión recupérase completamente. No mesmo período de tempo o paciente poderá iniciar as súas actividades diarias, incluíndo a condución. Tras a intervención tómase antibiótico durante unha semana. Durante os primeiros días ou semanas, ademais de descartar o deporte e sobre todo a natación, o paciente poderá realizar a súa vida habitual. A cambio, poderá esquecer as súas lentes ou lentes de contacto.

Pero LASIK non mira. O láser corrixe a miopía, a hipermetropía e/ou o astigmatismo pero non o presbicia. O presbiente aparece en persoas maiores de 40 anos como consecuencia da evolución natural do ollo. O cristalino perde a flexibilidade da súa mocidade e diminúe a súa capacidade de agachar e aplanar. En consecuencia, a luz non se enfocará ben na retina e os obxectos próximos serán vistos difuminados por persoas maiores desa idade. Por tanto, tanto paira corrixir a miopía mediante láser, como paira ler e outras actividades similares, as persoas maiores de 40 anos estarán necesitadas de lentes. En canto á presbicia, os miopes son un caso especial. A miopía equilibra dalgunha maneira a presbicia e moitas veces as miopes, aínda que sexa presbicia, ven ben obxectos moi próximos. Cando se corrixe a miopía por LASIK, este equilibrio rompe e o paciente pode ter una impresión que empeora a visión próxima. Por iso, ás veces é bo non facer una corrección total e manter a vantaxe do equilibrio, aínda que a vista afastada non sexa perfecta.

Non todas as persoas son aptas paira recibir o tratamento LASIK, hai una serie de requisitos a cumprir: Ser maior de 20 anos, ter una córnea sa e ter un defecto refractivo estabilizado. Así mesmo, as persoas con enfermidades oculares, diabetes ou enfermidades autoinmunes non son LASIK aptas paira a intervención.

LASIK tamén é una operación

Aínda que a operación láser é una técnica moi segura, ten os mesmos riscos que calquera outra intervención. Aínda que as posibilidades son moi pequenas, durante a intervención poden xurdir problemas que poden danar a visión, como infeccións. Mesmo una vez terminada a operación. O tratamento LASIK afecta á visión nocturna, por exemplo. Nas primeiras semanas despois da intervención é moi común ver una especie de escintileo ou aureola ao redor dos obxectos, así como momentos de dobre cegueira ou visión. Os problemas adoitan aparecer de noite e van diminuíndo co tempo, normalmente ao cabo de 6 meses desaparecen completamente.

Pola noite a pupila expándese paira recibir máis luz e poder vela na escuridade. Pola noite, a maior parte da córnea participa no enfoque da luz. Os problemas mencionados anteriormente débense a que os aspectos esculpidos e non cincelados nos ollos dos operados enfocarán a luz en diferentes puntos. Estas poden ser especialmente molestas en persoas con dilatación pupilar moi elevada. Así, algunhas persoas poden ter problemas de visión despois dun tratamento láser en situacións de condución nocturna ou de baixa luz, como choiva, neve ou néboa.

Algúns pacientes ven peor de noite que de día tras un tratamento deste tipo. A razón é a mesma: dilatación da pupila. Durante o día utilizamos una pequena porción de córnea paira velo e a maioría dos raios de luz recibidos pasarán rectos á pupila. Conclusión: a refracción residual que pode quedar durante o día (por seguridade, as dioptrías non se quitan totalmente; sempre se deixa algo, como a dioptría 0,25-0,5) non se nota no paciente. Pola noite utilizamos un maior anaco de córnea paira velo e esta refracción residual notaraa o paciente. Estes problemas son moi comúns e poden resolverse cunha segunda operación ou cunhas lentes de uso nocturno.

A técnica LASIK é a técnica máis utilizada e exitosa actualmente en cirurxía ocular, con resultados moi satisfactorios na maioría dos casos. Con todo, é una operación, polo que non hai que esquecer que tamén ten riscos. Os oftalmólogos teñen una longa e curta experiencia de 10 anos no manexo desta técnica. Suficiente paira conseguir un alto grao de especialización operatoria, pero insuficiente paira predicir a longo prazo os problemas que o láser pode causar na visión.

Que di o paciente sobre LASIK?

O oftalmólogo Jaime Aranberri proporcionounos algúns datos sobre LASIK. Pero tamén recorremos a quen recibiron o tratamento, xa que son eles os que puxeron os ollos baixo o raio láser. Aquí reunimos a experiencia de dúas persoas, información que non serve paira facer ningunha estatística, pero que será bastante interesante paira calquera persoa que queira recibir un tratamento láser. Os nosos amigos son un home de máis de 40 anos e una muller. O primeiro case esqueceu a operación, xa que pasaron dous anos desde entón. O segundo, pola súa banda, lembra perfectamente aqueles momentos, xa que hai apenas dous meses pasou polo quirófano.

Tanto una como outra valoraron moi positivamente o tratamento ao recuperar case o 100% da visión. O tratamento LASIK evita a necesidade de lentes paira a vida diaria, excepto paira a lectura por motivos de idade ou, mellor devandito, pola presión.

José Javier operou en San Juan de Luz e non ten ningún recordo malo "Operei os dous ollos á vez e a operación foi moi curta e sinxela. Non sentín ningunha dor e logo formeime moi rápido. Ao cabo duns días traballaba paira sempre, coa única diferenza de que non necesitaba lentes." José Javier tiña una miopía bastante grande e agora só ten 0,5 nun ollo e 0,75 no outro. "O oftalmólogo indicoume que o fixeron intencionadamente, xa que se pasamos con corrección pasaría a ser hipermetropea, o que supón un gran contraste paira un miope".

Esther operou no Centro de Saúde Virxe do Pilar de San Sebastián e, segundo el, "a operación foi moi sinxela. O médico explicábame en todo momento o que estaba a facer. O peor foron as primeiras horas despois da operación. Sentía resentimento e picor nos ollos e non podía nin cheirar a luz". Agora, con todo, está moi satisfeito cos resultados obtidos: Miopía de 0,5 dioptrías nun só ollo. Non retrocedería nin cando dicimos que os efectos a longo prazo dos tratamentos con láser son totalmente descoñecidos. "Durante estes anos a técnica experimentou grandes melloras e non creo que vaia ter problemas". José Javier leva dous anos sen ningún problema visual.

En canto aos problemas de visibilidade nocturna ou en lugares pouco iluminados, ningún deles tivo problemas. Nas primeiras semanas, ademais de ter una maior sensibilidade á luz, non se detectaron efectos secundarios. "Explicáronme que había esas consecuencias, pero eu polo menos non notei nada raro", di Esther. José Javier tamén nos dixo o mesmo, aínda que "dependendo da luminosidade hai veces que teño que usar lentes".

Ambos foron máis motivados que as necesidades paira recibir tratamento láser. Pero a técnica é cara: A José Javier custoulle hai dous anos 17.000 libras a operación de ambos os ollos (340.000 pesetas). aprox.), Estherri 500.000 pts. hai dous meses. Pero ambos creen que mereceu a pena. A calidade de vida de ambos mellorou, aínda que sexa en pequenas cousas.

Funcionamento do láser Excimer

O láser Excimer é un aparello láser utilizado tanto en tratamentos LASIK como PRK. Do mesmo xeito que outros aparellos láser, tamén ten un tubo cheo de mestura de gases. A mestura está composta por argón e flúor. Aínda que normalmente estes dous elementos non forman moléculas, se se excitan con enerxía adecuada, forman una molécula temporal de ArF, denominada "excited dimer (dímero excitado) ou "excimer".

O ArF "excimer" emite una radiación ultravioleta de lonxitude de onda de 193 nm cando volve á situación básica. O láser converte a radiación nun raio e utilízaa paira cincelar a córnea do ollo. Cando o raio chega á córnea, rompe as unións entre as súas moléculas e extrae una parte microscópica da córnea. O proceso denomínase fotoextracción. O raio desta lonxitude de onda é totalmente apropiado paira o seu uso en cirurxía refractiva, xa que o proceso de fotoextracción non xera calor. Isto permite que non exista combustión e que os danos aos tecidos oculares sexan mínimos. O láser Excimer é de tipo láser frío. Este frío
non é a propiedade intrínseca do láser, senón a resposta da córnea á fotoextracción.