Lasik: último éxito en cirugía ocular

1999/12/01 Carton Virto, Eider - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Ver bien no es algo actual. Antiguamente los que tenían miopía dormían con los sacos de arena en los ojos. La presión ejercida por los sacos alteraba la inclinación de la córnea y la persona obtenía una visión provisional adecuada. Desde entonces, la cirugía ocular ha avanzado enormemente. Ahora, gracias a la técnica LASIK (Láser Asisted in Situ Keratomileusis), puedes retirar tus gafas o lentes de contacto en el fondo del cajón de la mesilla. Pero vamos paso a paso.

La humanidad está rodeada por una gruesa membrana llamada esclerótica, excepto en la parte delantera del globo ocular. En ella se encuentra la córnea, una membrana transparente de forma curva. La luz llega a la pupila a través de la córnea, que actúa de forma similar al diafragma de una cámara fotográfica, contrayendo o extendiendo según la intensidad lumínica recibida. Tras él se encuentra el cristalino, lente que dirige la luz hacia la retina. La lente se agacha o se aleja para que el rayo de luz se foque bien en la retina. La retina es un tejido fotosensible situado detrás del globo ocular, donde los nervios convierten la luz en una quinada eléctrica. Las quinadas llegan al cerebro y allí se crea la imagen que vemos. La retina no es la única responsable de enfocar bien la imagen. La córnea y el cristalino actúan como una doble lente y dependiendo de su inclinación la luz se enfocará en uno u otro punto. Pero en un 80% la córnea es la responsable de ver la imagen enfocada.

Detrás de la vista perfecta

Como se ha explicado en la tabla “Defectos refractivos”, el enfoque de la luz en personas con problemas visuales no se produce en la retina, por lo que las imágenes se ven difuminadas. Las principales soluciones a este problema son la utilización de gafas o lentes de contacto, la primera no mencionada en el artículo, y la corrección quirúrgica del ojo. A este tipo de cirugía se le añadió el término refractivo, ya que el origen de los problemas visuales es la refracción indebida de la luz. La operación consiste en modificar la inclinación de la córnea para poder cambiar el foco de la luz. Los

primeros ensayos se realizaron en 1953, de la mano de un médico japonés llamado Sato. A partir de estos trabajos, los médicos rusos desarrollaron en los años 70 la técnica conocida como Queratotomía Radial (RK). El cirujano realiza incisiones radiales profundas en "V" (hasta el 90% del espesor de la córnea). Esto reduce la inclinación de la córnea y, en consecuencia, corrige el enfoque de la luz. Esta técnica sólo permite corregir la miopía y no cualquier grado de miopía, sólo la miopía ligera. Los resultados de la operación eran impredecibles y muy variables. Además, debido a las incisiones realizadas, la tensión de la córnea disminuye y con el tiempo pueden producirse deformaciones de la inclinación de la córnea. El otro gran inconveniente de la técnica es el largo y doloroso proceso de formación de los ojos.

La verdadera revolución llegó con el láser. En la década de los 80, los médicos estadounidenses adaptaron el láser desarrollado por la empresa IBM con fines informáticos y comenzaron a utilizarlo para la cirugía ocular. Nombre de la técnica: Queratectomía Fotorefractiva (PRK). Aunque la base sea la misma, el cambio de inclinación de la córnea es muy diferente. El cirujano abandona el escalfón y utiliza un rayo láser frío dirigido por ordenador. La radiación láser consiste en la extracción del epitelio, una capa protectora de la córnea, y la cincelación de la superficie de la córnea. Esta técnica, a diferencia de la Queratotomía Radial, permite corregir la miopía intensa, la hipermetropía y el astigmatismo.

El láser permite cincelar la piel de la córnea con gran precisión, lo que reduce el trauma del ojo. Ahora, la pérdida de espesor de la córnea oscila entre el 5 y el 30% (aproximadamente 3 pelos humanos) y la tensión de la córnea se mantiene constante. Al cabo de unos días se produce de nuevo el epitelio, pero la córnea mantiene la forma operada.

La Queratectomía Fotorefractiva supuso un gran avance en la cirugía ocular, pero contenía un gran desvío: al extraer el epitelio, el láser destruía también la membrana de Bowman subyacente y tras la intervención se formaba una membrana que dificultaba la visión en los ojos de algunos pacientes.

La primera operación de Queratomileusis –keratos (córnea) y smileusis (cincelar) fue llevada a cabo en 1949 por el médico colombiano José Ignacio Barraquer, dentro de sus trabajos sobre la queratectomía lamelar. En los inicios de la intervención se extraía una parte de la superficie de la córnea, se congelaba, se daba una nueva forma, se descongelaba y se volvía a coser. Para llevar a cabo la extracción, el Dr. Barraquer ideó una herramienta de boca muy fina llamada microceratomo. Tras 40 años de uso y desarrollo de esta técnica, y aprovechando los avances tecnológicos, el médico colombiano Luis Ruiz creó un microceratomo automático mucho más preciso que el anterior. Estos dos investigadores colombianos fueron los pioneros de la técnica LASIK. LASIK, al igual que la Queratectomía Fotorefractiva, utiliza láser para cincelar la córnea, pero no evapora el epitelio. Mediante el microceratomo se levanta el epitelio y se aplica directamente el láser a la córnea. Esto permite que la membrana de Bowman no se destruya y que tras la intervención no se forme ninguna capa en los ojos del paciente.

LASIK paso a paso

La técnica LASIK, iniciada en 1991, es la más utilizada en cirugía refractiva. Se ha extendido a todo el mundo. La intervención consta de dos partes principales: primero se levanta un círculo de 0,16 mm de espesor y 8 mm de diámetro en la superficie de la córnea, utilizando el microceratomo automático. A continuación, el estroma, parte de la córnea que queda visible, se talla por láser. El láser está dirigido por ordenador y en cada disparo extrae de la cornea una capa de 0,25 micrómetros de espesor. El ordenador tiene preprogramadas las correcciones necesarias para que el estroma quede cicelado con precisión matemática. Por último, la parte corneal levantada se volverá a colocar en su lugar y dado que los tejidos tienden a pegarse espontáneamente, no será necesaria ninguna costura.

La intervención dura entre 10 y 15 minutos y el paciente se desplazará a casa a pie y sin ningún vendaje en los ojos. La única anestesia son las gotas de colirio y durante la intervención el ojo del paciente permanece abierto mediante un útil. Al mismo tiempo, el paciente deberá fijar su mirada en un punto rojo paralelo. Pero a pesar de los movimientos bruscos, el ordenador seguirá los movimientos y el láser sólo extraerá la zona a cinelar. El trabajo del láser es de pocos segundos; la mayor parte del tiempo de intervención se emplea en la preparación del ojo. Por lo tanto, no hay que tener por qué tener miedo de no poder mantener el ojo quieto.

LASIK permite corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Los intervalos de dioptría corregidos por LASIK son la miopía entre 0,5 y 13, la hipermetropía entre 0,5 y 6 y el astigmatismo entre 0,5 y 4.

En el caso de la miopía, se realiza una extracción en forma de lente en la parte central de la córnea para aplanar la córnea y retrasar el foco de la luz hasta la retina. En el caso de la hipermetropía se realiza una extracción anular en el exterior de la córnea para aumentar la inclinación y adelantar el foco de la luz hasta la retina. Para el astigmatismo se realiza una extracción cilíndrica en el centro de la córnea para hacer retorcer esférica la córnea elíptica. Si se desea, en la misma intervención también se puede corregir la miopía y la hipermetropía.

La técnica LASIK es totalmente automática. El microceratomo corta automáticamente la superficie corneal y el láser también está controlado por ordenador. Esto reduce mucho los riesgos de los errores humanos. Pero una de las mayores ventajas de LASIK es el confort del paciente. No requiere hospitalización, no es dolorosa y, como ya se ha comentado, sólo dura unos 15 minutos. La recuperación postoperatoria es además muy rápida. A pesar de tener visión borrosa y resentimiento en las primeras horas, normalmente y dependiendo de las dioptrías a corregir, en 24 o 48 horas la visión se recupera completamente. En el mismo periodo de tiempo el paciente podrá iniciar sus actividades diarias, incluyendo la conducción. Tras la intervención se toma antibiótico durante una semana. Durante los primeros días o semanas, además de descartar el deporte y sobre todo la natación, el paciente podrá realizar su vida habitual. A cambio, podrá olvidar sus gafas o lentes de contacto.

Pero LASIK no mira. El láser corrige la miopía, la hipermetropía y/o el astigmatismo pero no el presbicia. El presbiente aparece en personas mayores de 40 años como consecuencia de la evolución natural del ojo. El cristalino pierde la flexibilidad de su juventud y disminuye su capacidad de agachar y aplanar. En consecuencia, la luz no se enfocará bien en la retina y los objetos cercanos serán vistos difuminados por personas mayores de esa edad. Por lo tanto, tanto para corregir la miopía mediante láser, como para leer y otras actividades similares, las personas mayores de 40 años estarán necesitadas de gafas. En cuanto a la presbicia, los miopes son un caso especial. La miopía equilibra de alguna manera la presbicia y muchas veces las miopes, aunque sea presbicia, ven bien objetos muy cercanos. Cuando se corrige la miopía por LASIK, este equilibrio se rompe y el paciente puede tener una impresión que empeora la visión cercana. Por eso, a veces es bueno no hacer una corrección total y mantener la ventaja del equilibrio, aunque la vista lejana no sea perfecta.

No todas las personas son aptas para recibir el tratamiento LASIK, hay una serie de requisitos a cumplir: Ser mayor de 20 años, tener una córnea sana y tener un defecto refractivo estabilizado. Asimismo, las personas con enfermedades oculares, diabetes o enfermedades autoinmunes no son LASIK aptas para la intervención.

LASIK también es una operación

Aunque la operación láser es una técnica muy segura, tiene los mismos riesgos que cualquier otra intervención. Aunque las posibilidades son muy pequeñas, durante la intervención pueden surgir problemas que pueden dañar la visión, como infecciones. Incluso una vez terminada la operación. El tratamiento LASIK afecta a la visión nocturna, por ejemplo. En las primeras semanas después de la intervención es muy común ver una especie de destello o aureola alrededor de los objetos, así como momentos de doble ceguera o visión. Los problemas suelen aparecer de noche y van disminuyendo con el tiempo, normalmente al cabo de 6 meses desaparecen completamente.

Por la noche la pupila se expande para recibir más luz y poder verla en la oscuridad. Por la noche, la mayor parte de la córnea participa en el enfoque de la luz. Los problemas mencionados anteriormente se deben a que los aspectos esculpidos y no cincelados en los ojos de los operados enfocarán la luz en diferentes puntos. Estas pueden ser especialmente molestas en personas con dilatación pupilar muy elevada. Así, algunas personas pueden tener problemas de visión después de un tratamiento láser en situaciones de conducción nocturna o de baja luz, como lluvia, nieve o niebla.

Algunos pacientes ven peor de noche que de día tras un tratamiento de este tipo. La razón es la misma: dilatación de la pupila. Durante el día utilizamos una pequeña porción de córnea para verlo y la mayoría de los rayos de luz recibidos pasarán rectos a la pupila. Conclusión: la refracción residual que puede quedar durante el día (por seguridad, las dioptrías no se quitan totalmente; siempre se deja algo, como la dioptría 0,25-0,5) no se nota en el paciente. Por la noche utilizamos un mayor trozo de córnea para verlo y esta refracción residual la notará el paciente. Estos problemas son muy comunes y pueden resolverse con una segunda operación o con unas gafas de uso nocturno.

La técnica LASIK es la técnica más utilizada y exitosa actualmente en cirugía ocular, con resultados muy satisfactorios en la mayoría de los casos. Sin embargo, es una operación, por lo que no hay que olvidar que también tiene riesgos. Los oftalmólogos tienen una larga y corta experiencia de 10 años en el manejo de esta técnica. Suficiente para conseguir un alto grado de especialización operatoria, pero insuficiente para predecir a largo plazo los problemas que el láser puede causar en la visión.

¿Qué dice el paciente sobre LASIK?

El oftalmólogo Jaime Aranberri nos ha proporcionado algunos datos sobre LASIK. Pero también hemos recurrido a quienes han recibido el tratamiento, ya que son ellos los que han puesto los ojos bajo el rayo láser. Aquí hemos reunido la experiencia de dos personas, información que no sirve para hacer ninguna estadística, pero que será bastante interesante para cualquier persona que quiera recibir un tratamiento láser. Nuestros amigos son un hombre de más de 40 años y una mujer. El primero casi olvidó la operación, ya que han pasado dos años desde entonces. El segundo, por su parte, recuerda perfectamente aquellos momentos, ya que hace apenas dos meses pasó por el quirófano.

Tanto una como otra han valorado muy positivamente el tratamiento al recuperar casi el 100% de la visión. El tratamiento LASIK evita la necesidad de gafas para la vida diaria, excepto para la lectura por motivos de edad o, mejor dicho, por la presión.

José Javier operó en San Juan de Luz y no tiene ningún recuerdo malo "Operé los dos ojos a la vez y la operación fue muy corta y sencilla. No sentí ningún dolor y luego me formé muy rápido. Al cabo de unos días trabajaba para siempre, con la única diferencia de que no necesitaba gafas." José Javier tenía una miopía bastante grande y ahora sólo tiene 0,5 en un ojo y 0,75 en el otro. "El oftalmólogo me indicó que lo hicieron intencionadamente, ya que si pasamos con corrección pasaría a ser hipermetropea, lo que supone un gran contraste para un miope".

Esther operó en el Centro de Salud Virgen del Pilar de San Sebastián y, según él, "la operación fue muy sencilla. El médico me explicaba en todo momento lo que estaba haciendo. Lo peor fueron las primeras horas después de la operación. Sentía resentimiento y picor en los ojos y no podía ni oler la luz". Ahora, sin embargo, está muy satisfecho con los resultados obtenidos: Miopía de 0,5 dioptrías en un solo ojo. No retrocedería ni cuando decimos que los efectos a largo plazo de los tratamientos con láser son totalmente desconocidos. "Durante estos años la técnica ha experimentado grandes mejoras y no creo que vaya a tener problemas". José Javier lleva dos años sin ningún problema visual.

En cuanto a los problemas de visibilidad nocturna o en lugares poco iluminados, ninguno de ellos ha tenido problemas. En las primeras semanas, además de tener una mayor sensibilidad a la luz, no se han detectado efectos secundarios. "Me explicaron que había esas consecuencias, pero yo al menos no he notado nada raro", dice Esther. José Javier también nos ha dicho lo mismo, aunque "dependiendo de la luminosidad hay veces que tengo que usar gafas".

Ambos fueron más motivados que las necesidades para recibir tratamiento láser. Pero la técnica es cara: A José Javier le costó hace dos años 17.000 libras la operación de ambos ojos (340.000 pesetas). aprox.), Estherri 500.000 pts. hace dos meses. Pero ambos creen que ha merecido la pena. La calidad de vida de ambos ha mejorado, aunque sea en pequeñas cosas.

Funcionamiento del láser Excimer

El láser Excimer es un aparato láser utilizado tanto en tratamientos LASIK como PRK. Al igual que otros aparatos láser, también tiene un tubo lleno de mezcla de gases. La mezcla está compuesta por argón y flúor. Aunque normalmente estos dos elementos no forman moléculas, si se excitan con energía adecuada, forman una molécula temporal de ArF, denominada "excited dimer (dímero excitado) o "excimer".

El ArF "excimer" emite una radiación ultravioleta de longitud de onda de 193 nm cuando vuelve a la situación básica. El láser convierte la radiación en un rayo y la utiliza para cincelar la córnea del ojo. Cuando el rayo llega a la córnea, rompe las uniones entre sus moléculas y extrae una parte microscópica de la córnea. El proceso se denomina fotoextracción. El rayo de esta longitud de onda es totalmente apropiado para su uso en cirugía refractiva, ya que el proceso de fotoextracción no genera calor. Esto permite que no exista combustión y que los daños a los tejidos oculares sean mínimos. El láser Excimer es de tipo láser frío. Este
frío no es la propiedad intrínseca del láser, sino la respuesta de la córnea a la fotoextracción.