Lasik: últim èxit en cirurgia ocular

1999/12/01 Carton Virto, Eider - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Veure bé no és una cosa actual. Antigament els que tenien miopia dormien amb els sacs de sorra en els ulls. La pressió exercida pels sacs alterava la inclinació de la còrnia i la persona obtenia una visió provisional adequada. Des de llavors, la cirurgia ocular ha avançat enormement. Ara, gràcies a la tècnica LASIK (Làser Asisted in situ Keratomileusis), pots retirar les teves ulleres o lents de contacte en el fons del calaix de la mesilla. Però anem pas a pas.

La humanitat està envoltada per una gruixuda membrana anomenada escleròtica, excepte en la part davantera del globus ocular. En ella es troba la còrnia, una membrana transparent de manera corba. La llum arriba a la pupil·la a través de la còrnia, que actua de manera similar al diafragma d'una càmera fotogràfica, contraient o estenent segons la intensitat lumínica rebuda. Després d'ell es troba el cristal·lí, lent que dirigeix la llum cap a la retina. La lent s'ajup o s'allunya perquè el raig de llum es foque bé en la retina. La retina és un teixit fotosensible situat darrere del globus ocular, on els nervis converteixen la llum en una quinada elèctrica. Les quinades arriben al cervell i allí es crea la imatge que veiem. La retina no és l'única responsable d'enfocar bé la imatge. La còrnia i el cristal·lí actuen com una doble lent i depenent de la seva inclinació la llum s'enfocarà en l'un o l'altre punt. Però en un 80% la còrnia és la responsable de veure la imatge enfocada.

Darrere de la vista perfecta

Com s'ha explicat en la taula “Defectes refractius”, l'enfocament de la llum en persones amb problemes visuals no es produeix en la retina, per la qual cosa les imatges es veuen difuminades. Les principals solucions a aquest problema són la utilització d'ulleres o lents de contacte, la primera no esmentada en l'article, i la correcció quirúrgica de l'ull. A aquesta mena de cirurgia se li va afegir el terme refractiu, ja que l'origen dels problemes visuals és la refracció indeguda de la llum. L'operació consisteix a modificar la inclinació de la còrnia per a poder canviar el focus de la llum. Els

primers assajos es van realitzar en 1953, de la mà d'un metge japonès anomenat Sato. A partir d'aquests treballs, els metges russos van desenvolupar en els anys 70 la tècnica coneguda com Queratotomía Radial (RK). El cirurgià realitza incisions radials profundes en "V" (fins al 90% del gruix de la còrnia). Això redueix la inclinació de la còrnia i, en conseqüència, corregeix l'enfocament de la llum. Aquesta tècnica només permet corregir la miopia i no qualsevol grau de miopia, només la miopia lleugera. Els resultats de l'operació eren impredictibles i molt variables. A més, a causa de les incisions realitzades, la tensió de la còrnia disminueix i amb el temps poden produir-se deformacions de la inclinació de la còrnia. L'altre gran inconvenient de la tècnica és el llarg i dolorós procés de formació dels ulls.

La veritable revolució va arribar amb el làser. En la dècada dels 80, els metges estatunidencs van adaptar el làser desenvolupat per l'empresa IBM amb finalitats informàtics i van començar a utilitzar-lo per a la cirurgia ocular. Nom de la tècnica: Queratectomía Fotorefractiva (PRK). Encara que la base sigui la mateixa, el canvi d'inclinació de la còrnia és molt diferent. El cirurgià abandona l'escalfón i utilitza un raig làser fred dirigit per ordinador. La radiació làser consisteix en l'extracció de l'epiteli, una capa protectora de la còrnia, i la cincelación de la superfície de la còrnia. Aquesta tècnica, a diferència de la Queratotomía Radial, permet corregir la miopia intensa, la hipermetropía i l'astigmatisme.

El làser permet cisellar la pell de la còrnia amb gran precisió, la qual cosa redueix el trauma de l'ull. Ara, la pèrdua de gruix de la còrnia oscil·la entre el 5 i el 30% (aproximadament 3 pèls humans) i la tensió de la còrnia es manté constant. Al cap d'uns dies es produeix de nou l'epiteli, però la còrnia manté la forma operada.

La Queratectomía Fotorefractiva va suposar un gran avanç en la cirurgia ocular, però contenia un gran desviament: en extreure l'epiteli, el làser destruïa també la membrana de Bowman subjacent i després de la intervenció es formava una membrana que dificultava la visió en els ulls d'alguns pacients.

La primera operació de Queratomileusis –keratos (còrnia) i smileusis (cisellar) va ser duta a terme en 1949 pel metge colombià José Ignacio Barraquer, dins dels seus treballs sobre la queratectomía lamelar. En els inicis de la intervenció s'extreia una part de la superfície de la còrnia, es congelava, es donava una nova forma, es descongelava i es tornava a cosir. Per a dur a terme l'extracció, el Dr. Barraquer va idear una eina de boca molt fina anomenada microceratomo. Després de 40 anys d'ús i desenvolupament d'aquesta tècnica, i aprofitant els avanços tecnològics, el metge colombià Luis Ruiz va crear un microceratomo automàtic molt més preciso que l'anterior. Aquests dos investigadors colombians van ser els pioners de la tècnica LASIK. LASIK, igual que la Queratectomía Fotorefractiva, utilitza làser per a cisellar la còrnia, però no evapora l'epiteli. Mitjançant el microceratomo s'aixeca l'epiteli i s'aplica directament el làser a la còrnia. Això permet que la membrana de Bowman no es destrueixi i que després de la intervenció no es formi cap capa en els ulls del pacient.

LASIK pas a pas

La tècnica LASIK, iniciada en 1991, és la més utilitzada en cirurgia refractiva. S'ha estès a tothom. La intervenció consta de dues parts principals: primer s'aixeca un cercle de 0,16 mm de gruix i 8 mm de diàmetre en la superfície de la còrnia, utilitzant el microceratomo automàtic. A continuació, l'estroma, part de la còrnia que queda visible, es talla per làser. El làser està dirigit per ordinador i en cada tret extreu de la cornea una capa de 0,25 micròmetres de gruix. L'ordinador té preprogramadas les correccions necessàries perquè l'estroma quedi cicelado amb precisió matemàtica. Finalment, la part corneal aixecada es tornarà a col·locar en el seu lloc i atès que els teixits tendeixen a pegar-se espontàniament, no serà necessària cap costura.

La intervenció dura entre 10 i 15 minuts i el pacient es desplaçarà a casa a peu i sense cap embenatge en els ulls. L'única anestèsia són les gotes de col·liri i durant la intervenció l'ull del pacient roman obert mitjançant un útil. Al mateix temps, el pacient haurà de fixar la seva mirada en un punt vermell paral·lel. Però malgrat els moviments bruscos, l'ordinador seguirà els moviments i el làser només extraurà la zona a cinelar. El treball del làser és de pocs segons; la major part del temps d'intervenció s'empra en la preparació de l'ull. Per tant, no cal tenir per què tenir por de no poder mantenir l'ull quiet.

LASIK permet corregir la miopia, la hipermetropía i l'astigmatisme. Els intervals de diòptria corregits per LASIK són la miopia entre 0,5 i 13, la hipermetropía entre 0,5 i 6 i l'astigmatisme entre 0,5 i 4.

En el cas de la miopia, es realitza una extracció en forma de lent en la part central de la còrnia per a aplanar la còrnia i retardar el focus de la llum fins a la retina. En el cas de la hipermetropía es realitza una extracció anul·lar en l'exterior de la còrnia per a augmentar la inclinació i avançar el focus de la llum fins a la retina. Per a l'astigmatisme es realitza una extracció cilíndrica en el centre de la còrnia per a fer retorçar esfèrica la còrnia el·líptica. Si es desitja, en la mateixa intervenció també es pot corregir la miopia i la hipermetropía.

La tècnica LASIK és totalment automàtica. El microceratomo curta automàticament la superfície corneal i el làser també està controlat per ordinador. Això redueix molt els riscos dels errors humans. Però una dels majors avantatges de LASIK és el confort del pacient. No requereix hospitalització, no és dolorosa i, com ja s'ha comentat, només dura uns 15 minuts. La recuperació postoperatòria és a més molt ràpida. Malgrat tenir visió borrosa i ressentiment en les primeres hores, normalment i depenent de les diòptries a corregir, en 24 o 48 hores la visió es recupera completament. En el mateix període de temps el pacient podrà iniciar les seves activitats diàries, incloent la conducció. Després de la intervenció es pren antibiòtic durant una setmana. Durant els primers dies o setmanes, a més de descartar l'esport i sobretot la natació, el pacient podrà realitzar la seva vida habitual. A canvi, podrà oblidar les seves ulleres o lents de contacte.

Però LASIK no mira. El làser corregeix la miopia, la hipermetropía i/o l'astigmatisme però no el presbícia. El presbiente apareix en persones majors de 40 anys com a conseqüència de l'evolució natural de l'ull. El cristal·lí perd la flexibilitat de la seva joventut i disminueix la seva capacitat d'ajupir i aplanar. En conseqüència, la llum no s'enfocarà bé en la retina i els objectes pròxims seran vists difuminats per persones majors d'aquesta edat. Per tant, tant per a corregir la miopia mitjançant làser, com per a llegir i altres activitats similars, les persones majors de 40 anys estaran necessitades d'ulleres. Quant a la presbícia, els miops són un cas especial. La miopia equilibra d'alguna manera la presbícia i moltes vegades les miops, encara que sigui presbícia, veuen bé objectes molt pròxims. Quan es corregeix la miopia per LASIK, aquest equilibri es trenca i el pacient pot tenir una impressió que empitjora la visió pròxima. Per això, a vegades és bo no fer una correcció total i mantenir l'avantatge de l'equilibri, encara que la vista llunyana no sigui perfecta.

No totes les persones són aptes per a rebre el tractament LASIK, hi ha una sèrie de requisits a complir: Ser major de 20 anys, tenir una còrnia sana i tenir un defecte refractiu estabilitzat. Així mateix, les persones amb malalties oculars, diabetis o malalties autoimmunes no són LASIK aptes per a la intervenció.

LASIK també és una operació

Encara que l'operació làser és una tècnica molt segura, té els mateixos riscos que qualsevol altra intervenció. Encara que les possibilitats són molt petites, durant la intervenció poden sorgir problemes que poden danyar la visió, com a infeccions. Fins i tot una vegada acabada l'operació. El tractament LASIK afecta a la visió nocturna, per exemple. En les primeres setmanes després de la intervenció és molt comuna veure una espècie de centelleig o aurèola al voltant dels objectes, així com moments de doble ceguesa o visió. Els problemes solen aparèixer de nit i van disminuint amb el temps, normalment al cap de 6 mesos desapareixen completament.

A la nit la pupil·la s'expandeix per a rebre més llum i poder veure-la en la foscor. A la nit, la major part de la còrnia participa en l'enfocament de la llum. Els problemes esmentats anteriorment es deuen al fet que els aspectes esculpits i no cisellats en els ulls dels operats enfocaran la llum en diferents punts. Aquestes poden ser especialment molestes en persones amb dilatació pupil·lar molt elevada. Així, algunes persones poden tenir problemes de visió després d'un tractament làser en situacions de conducció nocturna o de baixa llum, com a pluja, neu o boira.

Alguns pacients veuen pitjor de nit que de dia després d'un tractament d'aquest tipus. La raó és la mateixa: dilatació de la pupil·la. Durant el dia utilitzem una petita porció de còrnia per a veure'l i la majoria dels raigs de llum rebuts passaran rectes a la pupil·la. Conclusió: la refracció residual que pot quedar durant el dia (per seguretat, les diòptries no es lleven totalment; sempre es deixa alguna cosa, com la diòptria 0,25-0,5) no es nota en el pacient. A la nit utilitzem un major tros de còrnia per a veure'l i aquesta refracció residual la notarà el pacient. Aquests problemes són molt comuns i poden resoldre's amb una segona operació o amb unes ulleres d'ús nocturn.

La tècnica LASIK és la tècnica més utilitzada i reeixida actualment en cirurgia ocular, amb resultats molt satisfactoris en la majoria dels casos. No obstant això, és una operació, per la qual cosa cal no oblidar que també té riscos. Els oftalmòlegs tenen una llarga i curta experiència de 10 anys en el maneig d'aquesta tècnica. Suficient per a aconseguir un alt grau d'especialització operatòria, però insuficient per a predir a llarg termini els problemes que el làser pot causar en la visió.

Què diu el pacient sobre LASIK?

L'oftalmòleg Jaime Aranberri ens ha proporcionat algunes dades sobre LASIK. Però també hem recorregut als qui han rebut el tractament, ja que són ells els que han posat els ulls sota el raig làser. Aquí hem reunit l'experiència de dues persones, informació que no serveix per a fer cap estadística, però que serà bastant interessant per a qualsevol persona que vulgui rebre un tractament làser. Els nostres amics són un home de més de 40 anys i una dona. El primer gairebé va oblidar l'operació, ja que han passat dos anys des de llavors. El segon, per part seva, recorda perfectament aquells moments, ja que fa a penes dos mesos va passar pel quiròfan.

Tant l'una com l'altra han valorat molt positivament el tractament en recuperar gairebé el 100% de la visió. El tractament LASIK evita la necessitat d'ulleres per a la vida diària, excepte per a la lectura per motius d'edat o, més ben dit, per la pressió.

José Javier va operar en Sant Joan de Llum i no té cap record dolent "Vaig operar els dos ulls alhora i l'operació va ser molt curta i senzilla. No vaig sentir cap dolor i després em vaig formar molt ràpid. Al cap d'uns dies treballava per sempre, amb l'única diferència que no necessitava ulleres." José Javier tenia una miopia bastant gran i ara només té 0,5 en un ull i 0,75 en l'altre. "L'oftalmòleg em va indicar que ho van fer intencionadament, ja que si passem amb correcció passaria a ser hipermetropea, la qual cosa suposa un gran contrast per a un miop".

Esther va operar en el Centre de Salut Verge del Pilar de Sant Sebastià i, segons ell, "l'operació va ser molt senzilla. El metge m'explicava en tot moment el que estava fent. El pitjor van ser les primeres hores després de l'operació. Sentia ressentiment i picor en els ulls i no podia ni fer olor la llum". Ara, no obstant això, està molt satisfet amb els resultats obtinguts: Miopia de 0,5 diòptries en un sol ull. No retrocediria ni quan diem que els efectes a llarg termini dels tractaments amb làser són totalment desconeguts. "Durant aquests anys la tècnica ha experimentat grans millores i no crec que vagi a tenir problemes". José Javier porta dos anys sense cap problema visual.

Quant als problemes de visibilitat nocturna o en llocs poc il·luminats, cap d'ells ha tingut problemes. En les primeres setmanes, a més de tenir una major sensibilitat a la llum, no s'han detectat efectes secundaris. "Em van explicar que hi havia aquestes conseqüències, però jo almenys no he notat gens estrany", diu Esther. José Javier també ens ha dit el mateix, encara que "depenent de la lluminositat hi ha vegades que haig d'usar ulleres".

Tots dos van ser més motivats que les necessitats per a rebre tractament làser. Però la tècnica és cara: A José Javier li va costar fa dos anys 17.000 lliures l'operació de tots dos ulls (340.000 pessetes). aprox.), Estherri 500.000 ptes. fa dos mesos. Però tots dos creuen que ha valgut la pena. La qualitat de vida de tots dos ha millorat, encara que sigui en petites coses.

Funcionament del làser Excimer

El làser Excimer és un aparell làser utilitzat tant en tractaments LASIK com PRK. Igual que altres aparells làser, també té un tub ple de mescla de gasos. La mescla està composta per argó i fluor. Encara que normalment aquests dos elements no formen molècules, si s'exciten amb energia adequada, formen una molècula temporal d'ArF, denominada "excited dimer (dímer excitat) o "excimer".

L'ArF "excimer" emet una radiació ultraviolada de longitud d'ona de 193 nm quan torna a la situació bàsica. El làser converteix la radiació en un raig i la utilitza per a cisellar la còrnia de l'ull. Quan el raig arriba a la còrnia, trenca les unions entre les seves molècules i extreu una part microscòpica de la còrnia. El procés es denomina fotoextracción. El raig d'aquesta longitud d'ona és totalment apropiat per al seu ús en cirurgia refractiva, ja que el procés de fotoextracción no genera calor. Això permet que no existeixi combustió i que els danys als teixits oculars siguin mínims. El làser Excimer és de tipus làser fred. Aquest
fred no és la propietat intrínseca del làser, sinó la resposta de la còrnia a la fotoextracción.