Reprodución asistida en mulleres con cancro

2016/12/01 Astiz Zurutuza, Xabier - Farmazialaria Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza

Nas últimas décadas producíronse importantes melloras nos tratamentos oncolóxicos, o que permitiu aumentar as taxas de curación do cancro. Con todo, o cancro segue causando numerosos danos no aparello reprodutor. Este efecto secundario varía en función da idade do paciente, do seu estado de fertilidade persoal e do tratamento (medicamento utilizado, dose, duración do tratamento). Tendo en conta todos estes factores, a toxicidade das gónadas será parcial ou total.

Afortunadamente, xunto á investigación sobre o cancro, a reprodución asistida tamén deu grandes pasos e, unidos aos coñecementos de ambos os ámbitos, as mulleres con cancro poden ter fillos.

Eixo hipotalamo-hipofiso-ovario

Dous glándulas endocrinas cerebrais, o hipotálamo e a hipófisis, controlan o funcionamento do ovario en dúas fases: a fase folicular e a fase de secreción. A fase folicular abarca o catorce primeiros días do ciclo mensual da muller, ata que se produce a ovulación. A segunda fase comprende os catorce días seguintes até o comezo da menstruación.

Ao comezo da regra, o hipotálamo envía á hipófisis a hormona de secreción de gonadotropinas (GnRH), provocando a secreción de dúas hormonas: a hormona folicular estimulante (FSH) e a hormona luteinizadora (LH). O primeiro vértese o segundo ou terceiro día da menstruación e estimula só uno dos folículos do ovario durante catorce días. Como consecuencia desta estimulación, o obocito que chega, mediante unha encima chamada aromatasa, produce hormonas sexuais: estrógenos (estradiol e estriola) e progestágeno (proxesterona). Na metade do ciclo, ao aumentar o nivel destas hormonas sexuais, prodúcese una secreción de LH na hipófisis e a maduración e ovulación de leste folículo. A fase folicular termina entón.

O resto do folículo libre de obocitos que queda tras a ovulación na fase de escorrentía denomínase corpo luteo. O corpo luteo seguirá segregando estrógenos e proxesterona paira preparar o endometrio uterino paira a fecundación. Por outra banda, as altas concentracións de hormonas sexuais provocan una retroalimentación negativa no hipotálamo e na hipófisis paira evitar una excesiva cantidade de hormonas. Se non hai fecundación, a diminución dos niveis de FSH e LH provocará a expulsión do corpo luteo e do endometrio a través da regra, retomando o ciclo a cero (ver figura 1).

Tratamento fecundación in vitro + vitrificación

Aínda que existen varias técnicas paira protexer a fertilidade das mulleres con cancro, a suma da fecundación in vitro e a vitrificación considérase una das mellores, á vista dos resultados obtidos.

Mediante a fecundación in vitro reprodúcese artificialmente, nun laboratorio, a reprodución natural do corpo. O obxectivo é extraer células sexuais ao home e á muller, crear embriones e despois introducilos no útero ao paciente que quere quedar embarazada.

Como se comentou anteriormente, en condicións normais, no ciclo sexual da muller se ovula un só folículo cada mes.Paira a fecundación in vitro ponse en marcha un proceso de estimulación ovárica co fin de chegar a máis dun folículo xornal e ter máis posibilidades de alcanzar o obxectivo. Paira este tratamento utilízanse preparados galénicos compostos por: Antagonistas de FSH e GnRH. O primeiro provoca una maior secreción de estrógenos e un aumento dos folículos. O antagonista da hormona producida no hipotálamo, pola súa banda, inhibe esta glándula e, por tanto, interrompe a secreción de FSH e LH na hipófisis. Por tanto, é imprescindible introducir doses altas de FSH externas paira estimular o ovario. Recoméndase iniciar o tratamento o tres primeiros días da regra paira aproveitar ao máximo a fase folicular.

Os obocitos xerados son extraídos mediante unha punción transvaginal e posteriormente incubados nun medio de cultivo xunto cos espermatozoides. Desta forma, os embriones que chegan á fase de maduración final introdúcense no útero do paciente para que se fecunden.

Paira protexer a fertilidade dos pacientes con cancro, tanto os ovocitos recolleitos como os embriones xerados deben ser vitrificados (conxelados) antes de iniciar o tratamento oncolóxico. Cando o paciente supere o cancro, procederase á desvitrificación de ovocitos ou embriones e á súa colocación no útero da muller (ver figura 2). Esta é a mellor maneira de que as mulleres con cancro teñan fillos.

A vitrificación é moi rápida para que se formen cristais de xeo e non danen as células. Paira iso utilízase nitróxeno líquido (-23.000 ºC/minuto) e crioprotectores. Una vez vitrificados, os ovocitos e embriones poden manterse durante centos de anos.

Cancros hormonais

Entre os cancros dependente hormonal atópanse os de endometrio e mama, sendo os de mama os tumores malignos máis frecuentes nas mulleres.

Estes cancros, a diferenza doutros, necesitan dun estradiol paira desenvolverse e as células tumorales morrerían sen estradiol. A maior nivel corporal desta hormona sexual, máis fácil é a proliferación de células cancerígenas.A estimulación folicular derivada do tratamento da fecundación in vitro é, por tanto, un problema nas mulleres con estas enfermidades, xa que esta estimulación tamén aumenta os niveis de estradiol.

No ovario hai una encima denominada aromatasa, necesaria paira producir hormonas sexuais mediante gonadotropinas. Esta encima utiliza hormonas FSH e LH paira levar a cabo o seu traballo, tanto as xeradas de forma natural pola muller como as introducidas artificialmente polo exterior.

Nos cancros hormonais utilízanse inhibidores da aromatasa paira evitar o aumento dos niveis de estradiol. Así mesmo, o paciente deberá recibir un ciclo de tratamento habitual de fecundación in vitro. Neste ciclo, debido á influencia dos inhibidores da aromatasa, estimúlase un menor número de folículos que en mulleres con outros tipos de cancro, pero se evita a esterilidad por gonadotoxicidad. Por tanto, as mulleres con cancro de endometrio ou de mama poderán producir menos obocitos e embriones e, en consecuencia, vitrificarlos, pero si suficiente paira quedarse embarazadas.

Tempo de tratamento

Una muller fértil con cancro, antes de iniciar un ciclo de tratamento de fecundación in vitro, debe coñecer o tipo de tumor que presenta e a data de inicio do tratamento oncolóxico. Tamén se terá en conta a data do último mes do paciente. Todos estes datos son necesarios paira seleccionar a estratexia de tratamento da fecundación in vitro.

Se antes de iniciar o tratamento oncolóxico hai tempo suficiente paira pór en marcha un ciclo de fecundación in vitro e estimular o ovario, non hai problema. Pero ás veces, desgraciadamente, non hai tempo e hai que acurtar o proceso de estimulación. Por iso, é habitual que os pacientes deban iniciar a estimulación ovárica fóra do tres primeiros días da menstruación. Nestes casos utilízanse os antagonistas do GnRH e varias doses de FSH paira tomar a medida, mesmo se a muller está en fase de secreción do ciclo menstrual.

Se o paciente necesita tratamento oncolóxico inmediato, a única opción é extraer e vitrificar o tecido ovárico mediante laparoscopia. Esta técnica, con todo, ten o risco de atopar células malignas no momento do transplante de tecido, polo que o seu uso é excepcional.

Mirando ao futuro

A protección da fertilidade é cada vez máis importante debido ao aumento das taxas de morbilidad e curación do cancro e ao atraso da decisión das parellas de paternidade.

Cando una muller fértil decátase de que ten cancro, lanza una serie de reaccións cheas de emoción, como calquera outra persoa que reciba una noticia desgraciada. Comeza a preocuparse pola súa supervivencia e vese afectado por unha forte angustia, decepción e tristeza. Coma se fose pouco, se desexa ter fillos, deberá tomar a decisión de ser nai sen demorarse demasiado no tempo paira atrasar o mínimo posible o tratamento oncolóxico e comezar a fecundación in vitro o máis rapidamente posible. Con todo, segundo algúns estudos, a posibilidade de protexer a fertilidade e mirar ao futuro cos ollos da maternidade dálles tranquilidade e esperanza neses momentos duros. Por iso, as técnicas de reprodución asistida deben ser sempre presentadas e nunca abandonadas.

Ás mulleres sas con antecedentes familiares deberíaselles presentar desde mozo a técnica de fecundación e vitrificación in vitro para que poidan acudir a elas cando o desexen. Como os ovocitos vitrificados duran moitos anos, a prevención sería mellor si empezamos por idades máis temperás. Por exemplo, se una muller de vinte e dous anos vitrificara os seus ovocitos e posteriormente, ao trinta e cinco anos, sufrise cancro, estes obocitos seguirán tendo vinte e dous anos. Neste caso teriamos ovocitos de mellor calidade e probablemente máis. Ademais, cortariamos o tratamento da fecundación in vitro e gañariamos tempo paira a loita contra o cancro. A través das análises xenéticas poderíanse detectar mulleres que puidesen estar interesadas niso.

Evitar a vitrificación de ovocitos a longo prazo será un dos principais retos da ciencia. Isto conseguiriámolo a través da enxeñaría xenética, creando un obocito a partir de una célula sa. Xa se está investigando como sacar un corazón, músculo ou ollo dun fibroblasto do brazo, por que non un obocito? Está claro que hoxe en día aínda non é posible, pero, vendo a que velocidade avanza a ciencia, podemos abordar a esperanza de que se faga realidade no futuro.

Bibliografía