Reproducció assistida en dones amb càncer

2016/12/01 Astiz Zurutuza, Xabier - Farmazialaria Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna
• Medikuntza

En les últimes dècades s'han produït importants millores en els tractaments oncològics, la qual cosa ha permès augmentar les taxes de curació del càncer. No obstant això, el càncer continua causant nombrosos danys en l'aparell reproductor. Aquest efecte secundari varia en funció de l'edat del pacient, del seu estat de fertilitat personal i del tractament (medicament utilitzat, dosi, durada del tractament). Tenint en compte tots aquests factors, la toxicitat de les gònades serà parcial o total.

Afortunadament, al costat de la recerca sobre el càncer, la reproducció assistida també ha fet grans passos i, units als coneixements de tots dos àmbits, les dones amb càncer poden tenir fills.

Eix hipotalamo-hipofiso-ovari

Dues glàndules endocrines cerebrals, l'hipotàlem i la hipòfisi, controlen el funcionament de l'ovari en dues fases: la fase fol·licular i la fase de secreció. La fase fol·licular abasta els catorze primers dies del cicle mensual de la dona, fins que es produeix l'ovulació. La segona fase comprèn els catorze dies següents fins al començament de la menstruació.

Al començament de la regla, l'hipotàlem envia a la hipòfisi l'hormona de secreció de gonadotropinas (GnRH), provocant la secreció de dues hormones: l'hormona fol·licular estimulant (FSH) i l'hormona luteinizadora (LH). El primer s'aboca el segon o tercer dia de la menstruació i estimula només un dels fol·licles de l'ovari durant catorze dies. Com a conseqüència d'aquesta estimulació, l'obocito que arriba, mitjançant un enzim anomenat aromatasa, produeix hormones sexuals: estrògens (estradiol i estriola) i progestágeno (progesterona). En la meitat del cicle, en augmentar el nivell d'aquestes hormones sexuals, es produeix una secreció de LH en la hipòfisi i la maduració i ovulació d'aquest fol·licle. La fase fol·licular acaba llavors.

La resta del fol·licle lliure d'obocitos que queda després de l'ovulació en la fase d'escolament es denomina cos luteo. El cos luteo continuarà segregant estrògens i progesterona per a preparar l'endometri uterí per a la fecundació. D'altra banda, les altes concentracions d'hormones sexuals provoquen una retroalimentació negativa en l'hipotàlem i en la hipòfisi per a evitar una excessiva quantitat d'hormones. Si no hi ha fecundació, la disminució dels nivells de FSH i LH provocarà l'expulsió del cos luteo i de l'endometri a través de la regla, reprenent el cicle a zero (veure figura 1).

Tractament fecundació in vitro + vitrificació

Encara que existeixen diverses tècniques per a protegir la fertilitat de les dones amb càncer, la suma de la fecundació in vitro i la vitrificació es considera una de les millors, a la vista dels resultats obtinguts.

Mitjançant la fecundació in vitro es reprodueix artificialment, en un laboratori, la reproducció natural del cos. L'objectiu és extreure cèl·lules sexuals a l'home i a la dona, crear embrions i després introduir-los en l'úter al pacient que vol quedar-se embarassada.

Com s'ha comentat anteriorment, en condicions normals, en el cicle sexual de la dona s'ovula un sol fol·licle cada mes.Per a la fecundació in vitro es posa en marxa un procés d'estimulació ovàrica amb la finalitat d'arribar a més d'un fol·licle periòdic i tenir més possibilitats d'aconseguir l'objectiu. Per a aquest tractament s'utilitzen preparats galènics composts per: Antagonistes de FSH i GnRH. El primer provoca una major secreció d'estrògens i un augment dels fol·licles. L'antagonista de l'hormona produïda en l'hipotàlem, per part seva, inhibeix aquesta glàndula i, per tant, interromp la secreció de FSH i LH en la hipòfisi. Per tant, és imprescindible introduir dosis altes de FSH externes per a estimular l'ovari. Es recomana iniciar el tractament els tres primers dies de la regla per a aprofitar al màxim la fase fol·licular.

Els obocitos generats són extrets mitjançant una punció transvaginal i posteriorment incubats en un mitjà de cultiu juntament amb els espermatozoides. D'aquesta forma, els embrions que arriben a la fase de maduració final s'introdueixen en l'úter del pacient perquè es fecundin.

Per a protegir la fertilitat dels pacients amb càncer, tant els ovòcits recollits com els embrions generats han de ser vitrificats (congelats) abans d'iniciar el tractament oncològic. Quan el pacient superi el càncer, es procedirà a la desvitrificación d'ovòcits o embrions i a la seva col·locació en l'úter de la dona (veure figura 2). Aquesta és la millor manera que les dones amb càncer tinguin fills.

La vitrificació és molt ràpida perquè es formin cristalls de gel i no danyin les cèl·lules. Per a això s'utilitza nitrogen líquid (-23.000 °C/minut) i crioprotectores. Una vegada vitrificats, els ovòcits i embrions poden mantenir-se durant centenars d'anys.

Càncers hormonals

Entre els càncers dependent hormonal es troben els d'endometri i mama, sent els de mama els tumors malignes més freqüents en les dones.

Aquests càncers, a diferència d'uns altres, necessiten d'un estradiol per a desenvolupar-se i les cèl·lules tumorals moririen sense estradiol. A major nivell corporal d'aquesta hormona sexual, més fàcil és la proliferació de cèl·lules cancerígenas.la estimulació fol·licular derivada del tractament de la fecundació in vitro és, per tant, un problema en les dones amb aquestes malalties, ja que aquesta estimulació també augmenta els nivells d'estradiol.

En l'ovari hi ha un enzim denominat aromatasa, necessària per a produir hormones sexuals mitjançant gonadotropinas. Aquest enzim utilitza hormones FSH i LH per a dur a terme el seu treball, tant les generades de manera natural per la dona com les introduïdes artificialment per l'exterior.

En els càncers hormonals s'utilitzen inhibidors de l'aromatasa per a evitar l'augment dels nivells d'estradiol. Així mateix, el pacient haurà de rebre un cicle de tractament habitual de fecundació in vitro . En aquest cicle, a causa de la influència dels inhibidors de l'aromatasa, s'estimula un menor nombre de fol·licles que en dones amb altres tipus de càncer, però s'evita l'esterilitat per gonadotoxicidad. Per tant, les dones amb càncer d'endometri o de mama podran produir menys obocitos i embrions i, en conseqüència, vitrificar-los, però sí suficient per a quedar-se embarassades.

Temps de tractament

Una dona fèrtil amb càncer, abans d'iniciar un cicle de tractament de fecundació in vitro , ha de conèixer el tipus de tumor que presenta i la data d'inici del tractament oncològic. També es tindrà en compte la data de l'últim mes del pacient. Totes aquestes dades són necessaris per a seleccionar l'estratègia de tractament de la fecundació in vitro .

Si abans d'iniciar el tractament oncològic hi ha temps suficient per a posar en marxa un cicle de fecundació in vitro i estimular l'ovari, no hi ha problema. Però a vegades, desgraciadament, no hi ha temps i cal escurçar el procés d'estimulació. Per això, és habitual que els pacients hagin d'iniciar l'estimulació ovàrica fos dels tres primers dies de la menstruació. En aquests casos s'utilitzen els antagonistes del GnRH i diverses dosis de FSH per a prendre la mesura, fins i tot si la dona està en fase de secreció del cicle menstrual.

Si el pacient necessita tractament oncològic immediat, l'única opció és extreure i vitrificar el teixit ovàric mitjançant laparoscòpia. Aquesta tècnica, no obstant això, té el risc de trobar cèl·lules malignes en el moment del trasplantament de teixit, per la qual cosa el seu ús és excepcional.

Mirant al futur

La protecció de la fertilitat és cada vegada més important a causa de l'augment de les taxes de morbiditat i curació del càncer i al retard de la decisió de les parelles de paternitat.

Quan una dona fèrtil s'assabenta que té càncer, llança una sèrie de reaccions plenes d'emoció, com qualsevol altra persona que rebi una notícia desgraciada. Comença a preocupar-se per la seva supervivència i es veu afectat per una forta angoixa, decepció i tristesa. Com si fos poc, si desitja tenir fills, haurà de prendre la decisió de ser mare sense demorar-se massa en el temps per a retardar el mínim possible el tractament oncològic i començar la fecundació in vitro com més de pressa millor. No obstant això, segons alguns estudis, la possibilitat de protegir la fertilitat i mirar al futur amb els ulls de la maternitat els dóna tranquil·litat i esperança en aquests moments durs. Per això, les tècniques de reproducció assistida han de ser sempre presentades i mai abandonades.

A les dones sanes amb antecedents familiars se'ls hauria de presentar des de jove la tècnica de fecundació i vitrificació in vitro perquè puguin acudir a elles quan ho desitgin. Com els ovòcits vitrificats duren molts anys, la prevenció seria millor si comencem per edats més primerenques. Per exemple, si una dona de vint-i-dos anys vitrifiqués els seus ovòcits i posteriorment, als trenta-cinc anys, sofrís càncer, aquests obocitos continuaran tenint vint-i-dos anys. En aquest cas tindríem ovòcits de millor qualitat i probablement més. A més, tallaríem el tractament de la fecundació in vitro i guanyaríem temps per a la lluita contra el càncer. A través de les anàlisis genètiques es podrien detectar dones que poguessin estar interessades en això.

Evitar la vitrificació d'ovòcits a llarg termini serà un dels principals reptes de la ciència. Això ho aconseguiríem a través de l'enginyeria genètica, creant un obocito a partir d'una cèl·lula sana. Ja s'està investigant com treure un cor, múscul o ull d'un fibroblasto del braç, per què no un obocito? És clar que avui dia encara no és possible, però, veient a quina velocitat avança la ciència, podem abordar l'esperança que es faci realitat en el futur.

Bibliografia