Incremento significativo do diagnóstico prenatal

2005/02/01 Bengoa Alonso, Amaia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Paira detectar posibles anomalías do feto, en Navarra creouse en 1995 o Programa de Consello Xenético-Diagnóstico Prenatal (AG-JD). O obxectivo principal do programa é reducir o número de persoas discapacitadas por anomalías congénitas e enfermidades xenéticas, proporcionando ás parellas indicacións obxectivas e precisas, realizando un diagnóstico prenatal en embarazos de alto risco e creando un Rexistro de Anomalías Congénitas e Enfermidades Hereditarias, que permita realizar una avaliación continua de DÁA-J.

Diagnóstico prenatal

Paira poder realizar una consulta xenética prenatal é necesario cumprir una serie de requisitos, como que a nai teña trinta e cinco anos ou máis. Sábese que certas enfermidades xenéticas teñen relación directa coa idade da nai, como a síndrome de Down, mulleres que teñen un risco moito maior que as mulleres novas de ter un fillo con síndrome de Down. Por outra banda, si outro fillo da parella sufriu anomalías, si hai algunha enfermidade hereditaria na familia ou si a nai tomou algún medicamento que poida danar o feto, entón o embarazo será considerado de alto risco.

Nestes casos, a parella ten a posibilidade de acudir á consulta de DÁA-AP. Na consulta, una vez analizada a historia médica da familia e os resultados doutras probas, si é conveniente, o médico ofrece a posibilidade de realizar un diagnóstico xenético do feto. Este diagnóstico permite detectar defectos cromosómicos do feto.

Así mesmo, as mulleres menores de trinta e cinco anos teñen dúas opcións: Observación Bioquímica do Sangue (OBB) e realización de ecografías fetales. Calcúlase o risco de sufrir certas irregularidades relacionadas cos cromosomas co OVB, como a síndrome de Down e a columna bífida, malformacións da columna vertebral.

Paira iso tense en conta a cantidade de alfafetoproteína (AFP) e gonadotropina coriónica (HGC) medida en sangue materno; a idade da nai; e a medida do pliegue cerebral fetal. De feito, cando a AFP descende e o HGC aumenta, o feto ten maior risco de padecer a síndrome de Down. Por outra banda, o baixo nivel de HGC está relacionado coa síndrome de Edwards e o da AFP coa columna bífida. O pliegue da caluga do feto mídese facendo una ecografía ao feto; si é maior de 3 mm, o feto ten máis posibilidades de sufrir algún problema, como a síndrome de Down, a síndrome de Turner ou as enfermidades do corazón.

Cando se observa algunha anomalía no CBO ou ecografía avísase á nai para que, si deséxao, acuda á consulta. Alí permítenlle realizar un diagnóstico xenético do feto paira comprobar as irregularidades observadas en probas anteriores.

O motivo principal paira acudir a esta consulta é a idade da nai. En Navarra, por exemplo, realizáronse máis de 6.000 consultas entre 1995 e 2003, das cales máis de 4.000 foron pola idade da súa nai. Pero tamén son importantes os OVB positivos e as anomalías detectadas nas ecografías, xa que son o 20% das consultas.

A Observación Bioquímica do Sangue ten moitas vantaxes. O máis importante é que se realiza en sangue materno e non afecta o feto, polo que se evita o risco de aborto. Por iso cada vez son máis as mulleres que optan por esta proba. A modo de exemplo, cabe destacar que o 24% das mulleres embarazadas en Navarra en 1995 fixérono e o 68% en 2003. Pero tamén ten algunhas desvantaxes. A sensibilidade da proba é do 63%, o que significa que no 37% dos casos, aínda que o resultado é negativo, o neno pode nacer coa síndrome de Down.

Este baixo grao de sensibilidade é o principal erro do diagnóstico prenatal, e nas mulleres menores de 35 anos ou nos embarazos non suxeitos a riscos especiais non se realizan probas nos servizos públicos de saúde. Paira superar o problema están a estudarse outras probas bioquímicas e espérase que haxa melloras co tempo.

Diagnóstico xenético do feto

Outra proba paira detectar anomalías cromosómicas é o Diagnóstico Xenético Fetal (FDG). O obxectivo principal desta proba é definir figúraa cromosoma ou cariotipo do feto. Nalgúns casos, ademais dos cromosomas, estúdanse algúns xenes especiais.

Os cariotipo das persoas comúns son 46XX (mulleres) e 46XY (homes). O número indica o número de cromosomas e as letras a natureza do par de cromosomas que definen o sexo. E cando hai cambios no número de cromosomas ou na estrutura destes cromosomas, poden producirse enfermidades xenéticas ou anomalías. Por exemplo, as persoas con síndrome de Down teñen tres copias do cromosoma 21 en lugar de dous, polo que o cariotipo da síndrome de Down é ‘47 XX (ou XY) + 21’.

A diferenza do CBO, con esta proba realízase directamente o diagnóstico xenético do feto, polo que é sen erros. Esa é a súa principal vantaxe. Pero paira poder realizar esta proba é necesario tomar un líquido amniótico que coida ao feto (amniocentesis) ou outra parte da estrutura que rodea ao feto, o que pode supor un risco paira o feto. O nivel de risco depende de moitos factores: idade da nai, experiencia da persoa que realiza a técnica, etc.

Neste ámbito produciuse un importante incremento nos últimos anos. Por unha banda, cada vez son máis os portos menores de 35 anos os que realizan OVB, polo que hai máis resultados positivos e, por tanto, máis FDG. E, doutra banda, dado que os nenos son máis tardíos que antes, cada vez son máis as mulleres que poden probar proporcionalmente: de todas as especies antes o 16% eran maiores de 35 anos e agora son máis do 25%. Ademais, á hora de tomar a decisión de realizar o FDG tamén se produciu un cambio significativo. Cando comezou o programa, nos embarazos de alto risco só a metade das mulleres afirmaban facelo e hoxe en día case todas optan pola proba.

Co FDG, ademais da síndrome de Down, obsérvanse outras moitas irregularidades cromosómicas como irregularidades nos cromosomas sexuais. No período 1995-2003, seis de cada 1.000 cariotipo presentan algunha irregularidade do tipo: 45X, 47XXY, 47XXX ou 47XYY. As irregularidades nos cromosomas sexuais non sempre producen danos. Moitas persoas que padecen este tipo de cariotipo viven varios anos sen saber nada, pero tamén poden ter algúns inconvenientes, como o atraso mental e a esterilidad.

A síndrome de Edwards e a síndrome de Patau son tamén moi numerosos. Nas trisomías sobran un cromosoma, con tres copias en lugar de dous (Cromosoma 21 na síndrome de Down, Síndrome de Edwards 18º e Síndrome de Patau 13º).

Canto maior é o cromosoma triplicado, máis importantes son as anomalías do neno e, por tanto, máis probabilidades de morrer. Por iso, os afectados pola síndrome de Patau nacen e morren rápido, e os nados coa síndrome de Edwards raramente duran un ano. No caso da síndrome de Down, pola contra, o cromosoma 21 é moi pequeno e é capaz de vivir moitos anos.

Rexistro en curso

Co
fin de analizar todas estas anomalías congénitas e estudar a epidemiología das enfermidades hereditarias, en xuño de 2003 púxose en marcha un proxecto en Navarra: Rexistro de Anomalías Congénitas e Enfermidades Hereditarias de Navarra (RICIA). Este rexistro é un recurso de gran valor que permitirá a avaliación continua destas enfermidades.

No rexistro recóllense os recentemente nacidos de Navarra que presentan algunha anomalía congénita e o non nados vivos. Até a data recolléronse 823 casos. Isto representa una prevalencia do 1,36%, aínda que se sabe que a prevalencia de anomalías congénitas é superior, en torno ao 2-5%. Por tanto, aínda haberá que traballar moito paira recoller todos os casos de Navarra. Este será o obxectivo principal do proxecto nos próximos anos.

Pero co recolleito até agora pódense sacar moitas conclusións. Por exemplo, cando se detectan anomalías congénitas e enfermidades hereditarias? A maioría, o 37%, ven no momento do nacemento, pero o 34% detéctase antes do nacemento. O resto detéctase ao longo da vida do neno. Antes do ano 18% e despois do ano 11%.

O obxectivo principal do programa AG-JD é ampliar o segundo número, é dicir, detectar o maior número de anomalías antes de nacer paira reducir os seus efectos adversos sobre a parella e a sociedade en xeral.

A modo de exemplo, mencionaremos o caso da síndrome de Down. Antes do inicio do programa AG-JD, no período 1986-1994, en Navarra naceron 67 nenos con síndrome de Down, aproximadamente 15 de cada 10.000 nacementos. Una vez iniciado o programa, no período 1995-2003 naceron 57 (12 de cada 10.000 nacementos).

O número de nenos nados ano tras ano con Síndrome de Down pode aumentar ou diminuír, pero desde o diagnóstico prenatal a tendencia é descendente. Ademais, entre os nados con Síndrome de Down, en torno ao 40% dos casos a nai tiña máis de 35 anos, polo que se así o desexase tiña á súa disposición a posibilidade de realizar un diagnóstico prenatal.

Neste sentido, hai que dicir que a demanda de diagnósticos prenatales vai en aumento, moi rapidamente. A tendencia ao atraso da idade maternal e o cambio de mentalidade das mulleres embarazadas, que cada vez son máis as que optan polo diagnóstico xenético

---

Bibliografía:

1. 1888.-
2. Como estamos de saúde 2.000?
   • Anais do Sistema Sanitario de Navarra. 99-103.
3. Correa-Villaseñor A. et ao.
   The Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program: 35 Years of Birth Defects Surveillance at the Centers for Disease Control and Prevention. Birth Defects Research (Part A) 67:617-624 (2003).