Increment significatiu del diagnòstic prenatal

2005/02/01 Bengoa Alonso, Amaia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Medikuntza

Per a detectar possibles anomalies del fetus, a Navarra es va crear en 1995 el Programa de Consell Genètic-Diagnòstic Prenatal (AG-JD). L'objectiu principal del programa és reduir el nombre de persones discapacitades per anomalies congènites i malalties genètiques, proporcionant a les parelles indicacions objectives i precises, realitzant un diagnòstic prenatal en embarassos d'alt risc i creant un Registre d'Anomalies Congènites i Malalties Hereditàries, que permeti realitzar una avaluació contínua de la DÓNA-J.

Diagnòstic prenatal

Per a poder realitzar una consulta genètica prenatal és necessari complir una sèrie de requisits, com que la mare tingui trenta-cinc anys o més. Se sap que certes malalties genètiques tenen relació directa amb l'edat de la mare, com la síndrome de Down, dones que tenen un risc molt major que les dones joves de tenir un fill amb síndrome de Down. D'altra banda, si un altre fill de la parella ha sofert anomalies, si hi ha alguna malaltia hereditària en la família o si la mare ha pres algun medicament que pugui danyar el fetus, llavors l'embaràs serà considerat d'alt risc.

En aquests casos, la parella té la possibilitat d'acudir a la consulta de la DÓNA-AP. En la consulta, una vegada analitzada la història mèdica de la família i els resultats d'altres proves, si és convenient, el metge ofereix la possibilitat de realitzar un diagnòstic genètic del fetus. Aquest diagnòstic permet detectar defectes cromosòmics del fetus.

Així mateix, les dones menors de trenta-cinc anys tenen dues opcions: Observació Bioquímica de la Sang (OBB) i realització d'ecografies fetals. Es calcula el risc de sofrir certes irregularitats relacionades amb els cromosomes amb l'OVB, com la síndrome de Down i la columna bífida, malformacions de la columna vertebral.

Per a això es té en compte la quantitat d'alfafetoproteína (AFP) i gonadotropina coriònica (HGC) mesura en sang materna; l'edat de la mare; i la mesura del plec cerebral fetal. De fet, quan l'AFP descendeix i l'HGC augmenta, el fetus té major risc de patir la síndrome de Down. D'altra banda, el baix nivell d'HGC està relacionat amb la síndrome d'Edwards i el de l'AFP amb la columna bífida. El plec del clatell del fetus es mesura fent una ecografia al fetus; si és major de 3 mm, el fetus té més possibilitats de sofrir algun problema, com la síndrome de Down, la síndrome de Turner o les malalties del cor.

Quan s'observa alguna anomalia en el CBO o ecografia s'avisa a la mare perquè, si ho desitja, acudeixi a la consulta. Allí li permeten realitzar un diagnòstic genètic del fetus per a comprovar les irregularitats observades en proves anteriors.

El motiu principal per a acudir a aquesta consulta és l'edat de la mare. A Navarra, per exemple, s'han realitzat més de 6.000 consultes entre 1995 i 2003, de les quals més de 4.000 han estat per l'edat de la seva mare. Però també són importants els OVB positius i les anomalies detectades en les ecografies, ja que són el 20% de les consultes.

L'Observació Bioquímica de la Sang té molts avantatges. El més important és que es realitza en sang materna i no afecta al fetus, per la qual cosa s'evita el risc d'avortament. Per això cada vegada són més les dones que opten per aquesta prova. A tall d'exemple, cal destacar que el 24% de les dones embarassades a Navarra en 1995 ho van fer i el 68% en 2003. Però també té alguns desavantatges. La sensibilitat de la prova és del 63%, la qual cosa significa que en el 37% dels casos, encara que el resultat és negatiu, el nen pot néixer amb la síndrome de Down.

Aquest baix grau de sensibilitat és el principal error del diagnòstic prenatal, i en les dones menors de 35 anys o en els embarassos no subjectes a riscos especials no es realitzen proves en els serveis públics de salut. Per a superar el problema s'estan estudiant altres proves bioquímiques i s'espera que hi hagi millores amb el temps.

Diagnòstic genètic del fetus

Una altra prova per a detectar anomalies cromosòmiques és el Diagnòstic Genètic Fetal (FDG). L'objectiu principal d'aquesta prova és definir la figura cromosoma o cariotip del fetus. En alguns casos, a més dels cromosomes, s'estudien alguns gens especials.

Els cariotip de les persones comunes són 46XX (dones) i 46XY (homes). El número indica el nombre de cromosomes i les lletres la naturalesa del parell de cromosomes que defineixen el sexe. I quan hi ha canvis en el nombre de cromosomes o en l'estructura d'aquests cromosomes, poden produir-se malalties genètiques o anomalies. Per exemple, les persones amb síndrome de Down tenen tres còpies del cromosoma 21 en lloc de dos, per la qual cosa el cariotip de la síndrome de Down és ‘47 XX (o XY) + 21’.

A diferència del CBO, amb aquesta prova es realitza directament el diagnòstic genètic del fetus, per la qual cosa és sense errors. Aquesta és el seu principal avantatge. Però per a poder realitzar aquesta prova és necessari prendre un líquid amniòtic que cuida al fetus (amniocentesis) o una altra part de l'estructura que envolta al fetus, la qual cosa pot suposar un risc per al fetus. El nivell de risc depèn de molts factors: edat de la mare, experiència de la persona que realitza la tècnica, etc.

En aquest àmbit s'ha produït un important increment en els últims anys. D'una banda, cada vegada són més els ports menors de 35 anys els que realitzen OVB, per la qual cosa hi ha més resultats positius i, per tant, més FDG. I, d'altra banda, atès que els nens són més tardans que abans, cada vegada són més les dones que poden provar proporcionalment: de totes les espècies abans el 16% eren majors de 35 anys i ara són més del 25%. A més, a l'hora de prendre la decisió de realitzar el FDG també s'ha produït un canvi significatiu. Quan va començar el programa, en els embarassos d'alt risc només la meitat de les dones afirmaven fer-ho i avui dia gairebé totes opten per la prova.

Amb el FDG, a més de la síndrome de Down, s'observen moltes altres irregularitats cromosòmiques com a irregularitats en els cromosomes sexuals. En el període 1995-2003, sis de cada 1.000 cariotip presenten alguna irregularitat del tipus: 45X, 47XXY, 47XXX o 47XYY. Les irregularitats en els cromosomes sexuals no sempre produeixen danys. Moltes persones que pateixen aquest tipus de cariotip viuen diversos anys sense saber res, però també poden tenir alguns inconvenients, com el retard mental i l'esterilitat.

La síndrome d'Edwards i la síndrome de Patau són també molt nombrosos. En les trisomies sobren un cromosoma, amb tres còpies en lloc de dos (Cromosoma 21 en la síndrome de Down, Síndrome d'Edwards 18è i Síndrome de Patau 13è).

Com més gran és el cromosoma triplicat, més importants són les anomalies del nen i, per tant, més probabilitats de morir. Per això, els afectats per la síndrome de Patau neixen i moren ràpid, i els nascuts amb la síndrome d'Edwards rarament duren un any. En el cas de la síndrome de Down, per contra, el cromosoma 21 és molt petit i és capaç de viure molts anys.

Registre en curs

Amb la finalitat de
analitzar totes aquestes anomalies congènites i estudiar l'epidemiologia de les malalties hereditàries, al juny de 2003 es va posar en marxa un projecte a Navarra: Registre d'Anomalies Congènites i Malalties Hereditàries de Navarra (RICIA). Aquest registre és un recurs de gran valor que permetrà l'avaluació contínua d'aquestes malalties.

En el registre es recullen els nounats de Navarra que presenten alguna anomalia congènita i els no nascuts vius. Fins avui s'han recollit 823 casos. Això representa una prevalença del 1,36%, si bé se sap que la prevalença d'anomalies congènites és superior, entorn del 2-5%. Per tant, encara caldrà treballar molt per a recollir tots els casos de Navarra. Aquest serà l'objectiu principal del projecte en els pròxims anys.

Però amb el recollit fins ara es poden treure moltes conclusions. Per exemple, quan es detecten anomalies congènites i malalties hereditàries? La majoria, el 37%, es veuen en el moment del naixement, però el 34% es detecta abans del naixement. La resta es detecta al llarg de la vida del nen. Abans de l'any 18% i després de l'any 11%.

L'objectiu principal del programa AG-JD és ampliar el segon número, és a dir, detectar el major nombre d'anomalies abans de néixer per a reduir els seus efectes adversos sobre la parella i la societat en general.

A tall d'exemple, esmentarem el cas de la síndrome de Down. Abans de l'inici del programa AG-JD, en el període 1986-1994, a Navarra van néixer 67 nens amb síndrome de Down, aproximadament 15 de cada 10.000 naixements. Una vegada iniciat el programa, en el període 1995-2003 han nascut 57 (12 de cada 10.000 naixements).

El nombre de nens nascuts any rere any amb Síndrome de Down pot augmentar o disminuir, però des del diagnòstic prenatal la tendència és descendent. A més, entre els nascuts amb Síndrome de Down, entorn del 40% dels casos la mare tenia més de 35 anys, per la qual cosa si així ho desitgés tenia a la seva disposició la possibilitat de realitzar un diagnòstic prenatal.

En aquest sentit, cal dir que la demanda de diagnòstics prenatals va en augment, molt ràpidament. La tendència al retard de l'edat maternal i el canvi de mentalitat de les dones embarassades, que cada vegada són més les que opten pel diagnòstic genètic

---

Bibliografia:

1. 1888.-
2. Com estem de salut 2.000?
   • Anals del Sistema Sanitari de Navarra. 99-103.
3. Corretja-Villaseñor A. et al.
   The Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program: 35 Years of Birth Defects Surveillance at the Centers for Disease Control and Prevention. Birth Defects Research (Part A) 67:617-624 (2003).