Descartar por protección

2008/09/01 Lakar Iraizoz, Oihane - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Anatomia/Fisiologia
• Farmakologia
• Medikuntza

(Foto: De arquivo)

As mulleres son fisiológicamente máis variables que os homes. Debido ás hormonas sexuais, as mulleres sofren alteracións cíclicas que os homes non teñen, entre outras cousas, nunha franxa de idade aumentan e baixan as hormonas cada mes, quedan embarazadas, ás veces adoptan anticonceptivos hormonais paira evitar o embarazo e deixan de producir hormonas sexuais a partir de certa idade.

Todos estes procesos poden alterar o efecto do corpo sobre os fármacos. Por exemplo, os anticonceptivos hormonais poden alterar a absorción de certos fármacos, como os psicofármacos, e algunhas encimas que se encargan de metabolizar medicamentos no fígado teñen una maior ou menor actividade debido ás hormonas sexuais. Por tanto, para que o efecto sexa o mesmo en homes e mulleres, un debería tomar máis dose dun medicamento e outro menor.

Desde o punto de vista dun ensaio clínico, a necesidade de ter en conta todas estas incidencias das mulleres podería facer que o experimento sexa máis difícil e caro. Os ensaios clínicos son a última fase experimental que se realiza antes da saída dun medicamento. Os investigadores entregan o medicamento obxecto de estudo a varias persoas paira comprobar a súa resposta ante este medicamento. En función destas respostas, determinan as doses a tomar, os posibles efectos secundarios da medicación, etc.

Á hora de deseñar un ensaio clínico, os investigadores tentan que no experimento participen o menor número de variables posibles. Canto menos variables hai, máis facilmente poden relacionar as reaccións que observan co efecto do fármaco.

En base a este criterio, e á vista da variabilidade das mulleres, os investigadores tiveron una gran tendencia a utilizar durante moito tempo exclusivamente a homes en ensaios clínicos. Non vían nada malo niso, porque estaban convencidos de que as diferenzas entre homes e mulleres limitábanse aos órganos sexuais. Por tanto, consideraban moito máis cómodo, sinxelo e eficaz utilizar voluntarios que non tiñan fluctuaciones no tempo, en beneficio do ensaio.

Protección dos nenos

As hormonas anticonceptivas poden alterar a absorción de certos fármacos, como os psicofármacos.

123rf.com

Aos poucos, certos fármacos provocaron graves efectos secundarios nas mulleres embarazadas. O caso do composto talidomida foi moi famoso: Foi publicada en 1958 paira tratar o insomnio e a ansiedade. Tamén o facían as mulleres embarazadas paira facer fronte ás molestias ocasionadas polo embarazo. Non sabían que esta sustancia provocaba malformacións no feto e naceron miles de nenos malformados.

Ante iso, as mulleres pasaron de ser innecesarias nos ensaios a ser obxecto de protección e de exclusión total dos ensaios. Había que protexer a súa fertilidade. A resposta foi total por parte das autoridades. Por exemplo, en 1977, a axencia de regulación de medicamentos e alimentos (FDA) en Estados Unidos dixo claramente que estaba prohibida a participación de mulleres reprodutoras en ensaios clínicos.

Con todo, non se deron conta de que esta decisión, que tiña por obxecto protexer, non só prexudicaba ás mulleres. Estas mesmas razóns que levaron ás mulleres á exclusión serven paira comprobar que é necesario telas en conta nos ensaios clínicos.

Paira tomar un medicamento, sería necesario saber se homes e mulleres responden da mesma maneira a un tratamento concreto, se o efecto dos medicamentos varía co ciclo mensual ou despois da menopausa, se os tratamentos de hormonas artificiais (tanto os anticonceptivos como os utilizados paira facer fronte aos síntomas da menopausa) teñen algunha influencia e se o medicamento afecta tanto a mulleres embarazadas como a nenos.

Iniciar cambio

A tendencia á exclusión das mulleres dos ensaios clínicos fai que gran parte do coñecemento científico que temos actualmente non sexa completo.

De arquivo

Esta tendencia á exclusión das mulleres dos ensaios clínicos fai que gran parte do coñecemento científico que temos actualmente non sexa completo. Co paso do tempo, as organizacións sanitarias déronse conta dun gran erro e comezaron a recomendar a participación das mulleres nos ensaios clínicos. A prohibición da FDA antes mencionada estivo vixente até o ano 1993. Foi entón cando se empezou a dicir que había que incluír ás mulleres nos ensaios e, una vez finalizado o ensaio, diferenciar as consecuencias por sexo.

Non é o mesmo incluír ás mulleres nos ensaios clínicos que analizar os resultados obtidos no ensaio por sexo. Si nunha investigación concreta incluíronse mulleres, pero na interpretación dos resultados non se analizaron de forma separada a homes e mulleres, a incidencia dos medicamentos nuns e outros aparece mesturada. E é posible que o efecto, os efectos secundarios e outros efectos sexan diferentes nuns e outros.

En Europa, desde fai uns quince anos empézase a concienciar da importancia das mulleres, que cada vez son máis valoradas. As leis están a cambiar aos poucos, empezaron a dar recomendacións, pero aínda non din nada concreto, quedan en xeneralidades. Din que a participación das mulleres debe ser proporcional ao impacto da enfermidade estudada na poboación e que as mulleres deben estar debidamente representadas.

Con todo, non especifican como deben deseñarse os ensaios clínicos nin como deben actuar os comités de ética que analizan os proxectos de ensaios clínicos nesta materia, nin como deben presentalos una vez realizado o ensaio clínico

como debe aparecer a información de sexo nos informes. Estes informes son a única información que se dá a coñecer nos ensaios clínicos. Neles recóllense os resultados da investigación realizada. Deles depende decidir que resultados reportar e que resultados non dar.

En xeral, os investigadores mostran una actitude similar, é dicir, non exclúen ás mulleres, pero en moitos casos non especifican si tivéronas en conta nos seus ensaios e, a pesar diso, non analizan os resultados obtidos por sexo.

Á hora de deseñar un ensaio clínico, os investigadores tentan que no experimento participen o menor número de variables posibles.

De arquivo

Isto quedou patente nun estudo realizado pola Axencia Española de Medicamentos e Produtos Sanitarios. Analizou todos os informes presentados no primeiro cuadrimestre de 2007 paira saber se se tiña en conta a participación das mulleres nos ensaios clínicos. Comprobouse que só un 20% dos 25 ensaios presentados analizou os resultados por sexo ou que tivo en conta a influencia do sexo.

Ante estes resultados, non puideron dicir se a participación das mulleres foi suficiente ou non, xa que o 80% das investigacións non o fixeron. A única conclusión que puideron extraer foi que os investigadores non tiveron en conta se o sexo influíu na investigación que realizaron, polo menos no informe final.

En realidade, cando se realizaron este tipo de estudos, os resultados foron moi variados, é dicir, non sempre atoparon diferenzas na resposta de homes e mulleres aos medicamentos. Ás veces si atoparon diferenzas significativas, pero outras chegaron á conclusión de que estas diferenzas non son preocupantes ou que a resposta é a mesma en homes e mulleres se a dose utilizada axústase ao peso corporal.

Por iso é imprescindible saber si hai ou non diferenzas. Non sería aceptable xeneralizar os efectos. Se non hai diferenzas hai que demostrar que non hai, xa que é posible que haxa diferenzas. Non se basea o método científico? Un longo proceso desde que una molécula inventa ata que a acepta como medicamento e, no último momento, administra medicamentos a unha parte da poboación sen probas suficientes.

Cambiar con esforzo

As diferenzas entre homes e mulleres van máis aló dos órganos sexuais.

De arquivo

A nosa sociedade non alcanzou, por tanto, a famosa igualdade entre mulleres e homes en canto a ensaios clínicos. Para que cheguemos, é imprescindible que os investigadores tomen conciencia da súa importancia.

Sería conveniente que as institucións tamén apostasen pola igualdade. Sería de gran axuda se se modificase a lexislación respecto diso e definísese como se deben realizar os ensaios clínicos paira garantir a igualdade entre homes e mulleres. As entidades que outorgan subvencións tamén poden colaborar esixindo que os resultados dos proxectos de concesión de subvencións analícense en función do sexo.

Fóra dos organismos oficiais, as revistas científicas poden ter una gran forza --canto maior sexa o nome dunha revista -. En definitiva, convén a todos os investigadores dar a coñecer a investigación realizada, divulgar ao máximo os resultados obtidos. Pois ben, se as revistas consideran imprescindible que nos experimentos téñanse en conta ás mulleres e que os resultados se desagreguen por sexo á hora de decidir se as investigacións son ou non publicables, mesmo de forma indirecta, obrigarían aos científicos a deseñar os experimentos desta maneira.

Ensaio post-lanzamento: IV. fase

(Foto: R. Dans)

Os ensaios clínicos non sempre terminan cos experimentos que realizan en laboratorios e hospitais. Ás veces, una vez superados todos eles, é dicir, cando se comercializa un determinado medicamento, os investigadores continúan estudando á xente que o toma durante un período de tempo. O obxectivo é coñecer mellor as características do fármaco, descubrir posibles novos usos, etc. e analizar a persoas en condicións que non puideron ser analizadas en fases anteriores. Nesta fase adóitanse analizar os grupos que non foron considerados nos experimentos. Porque poden alterar os resultados dos experimentos ou pór en perigo a súa vida, tamén exclúen ás persoas maiores e aos nenos dos ensaios clínicos como ás mulleres.

Dilema das embarazadas e os medicamentos

O caso das mulleres embarazadas é un problema extremo. Na maioría dos casos non se proba coas embarazadas o efecto dos medicamentos nos nenos. Por suposto, o risco de probalo é alto, pero non o de non saber que medicamentos pódense utilizar paira tratar as enfermidades das mulleres embarazadas e cales non. Por tanto, durante o embarazo as mulleres apenas reciben medicación e, cando as administran, ás veces non saben si van influír no feto.

(Foto: 123rf.com)

De feito, a maior parte da información dispoñible foi obtida en investigacións realizadas exclusivamente con animais. Os científicos saben que non é seguro que o observado nos animais esténdase aos seres humanos, pero moitas veces non teñen a forma de avanzar no ensaio. Por exemplo, déronse conta diso coa vacina da rubéola. Ao probalo nos monos viron que o virus non atravesaba a placenta. Cando o probaron con mulleres embarazadas (ensaiaron con mulleres voluntarias que querían abortar), viron que si, que a vacina atravesaba a placenta e que infectaba ao feto.

Infartos e mulleres, tandem descoñecido

Ao longo dos anos 80 e 1990 estendeuse a idea de que as mulleres non padecían enfermidades cardiovasculares entre os médicos, e que os seus xenes, hormonas ou o propio sexo protexíanlles. En máis dunha ocasión ocorreu que tiña dor no peito, dor no brazo esquerdo ou algún outro síntoma habitual antes de sufrir un infarto é que a unha muller que acode a urxencias indíqueselle que ten problemas de estómago ou que se lle administren sedantes ou fármacos antidepresivos.

(Foto: 123rf.com)

Con estes antecedentes, non é de estrañar que os métodos de tratamento das enfermidades cardiovasculares estean baseados nos homes. Por exemplo, en 1982, nunha investigación levada a cabo durante cinco anos con 20.000 médicos, demostrouse que a aspirina (ácido acetilsalicílico) axuda a previr aos infartos. Comprobaron que cada día una determinada dose de aspirina reducía a frecuencia cardíaca nun 44%.

Por suposto, o experimento foi só con homes. Vinte anos despois, no ano 2005, realizouse un estudo sobre si as mulleres tamén o facían. Repetiron o experimento con homes con 40.000 mulleres sas. E alí, viron que a aspirina non actuaba da mesma maneira nas mulleres: antes da menopausa, a aspirina non protexeu en absoluto ás mulleres fronte aos infartos, mentres que a menopausa tivo a mesma influencia que nos homes.