Pílula: beneficios e danos

1989/06/01 Bardino von, K. Iturria: Elhuyar aldizkaria

• Osasuna

Diferentes tipos de pastillas.

As dúas grandes hormonas femininas, o estradiol e a proxesterona, coñecíanse na década dos 50 que a ovulación podía paralizarse. De aí a pensar que se poden utilizar como anticonceptivos.

O investigador norteamericano Gregory Pinais foi o primeiro en probar con animais. Tras estas probas, en 1956 empezouse a utilizar con mulleres de Porto Rico e Haití. Os ensaios foron aumentando nos anos seguintes: As mulleres de India, México, Estados Unidos e Reino Unido tomaron a cebola nesta fase. Así, tras varias sesións, conseguiuse chegar aos produtos máis utilizados actualmente, os estroprogestivos. Estas están formadas por estrógenos e una proxesterona por síntese, podendo variar as proporcións entre ambas as dunha marca comercial a outra. Serán, pois, extroprogestivos, os temas a tratar neste artigo, xa que, como xa se mencionou anteriormente, son os propios participantes na composición da maioría das pastillas.

Os anticonceptivos destas composicións comezaron a utilizarse na década de 1960 e desde entón realizáronse numerosos estudos na súa contorna. O obxectivo da pílula non é curar una enfermidade, polo que se debe esixir una sustentabilidade moi alta. Prestouse especial atención aos efectos a longo prazo, xa que o seu obxectivo é que as mulleres o tomen durante anos (e en ocasións durante décadas). Por iso é polo que se realizaron estudos epidemiolóxicos baseados en longos seguimentos dos usuarios. Tamén se utilizaron metodoloxías de farmacoloxía clínica e toxicoloxía animal.

Con todo, as conclusións de todas estas investigacións non son moi seguras e o que imos analizar neste artigo non é o que se coñece sobre este tema, senón a validez destes coñecementos.

Efectos pouco estudados

O estudo dos efectos secundarios dos anticonceptivos orais centrouse en enfermidades graves como complicacións cardiovasculares ou cancro. Os efectos secundarios favorables da pílula, ou outros efectos de maior frecuencia e nada favorables sen ser graves, son mermados na literatura da zona.

Entre estes últimos atópanse, por exemplo, os que se producen a nivel de pel e mucosas: pigmentación da pel, reprodución do vello, etc. A resistencia á acne non é tan sistemática como se dixo, senón que depende en gran medida do composto progestivo utilizado. Moitas veces atribuíuse ás pílulas a presenza de fungos vaginales, entre un 5-29% segundo os autores. Non se traballou moito sobre estas conclusións que se consideraron de pouca importancia, pero habería que ter en conta que, por non ser agudas ou graves, afectan á vida dun gran número de mulleres.

Como resultado do seguimento clásico aos usuarios describíronse outros efectos como infeccións urinarias, dores de cabeza, depresións e diminución da libido. Con todo, estes efectos son frecuentes en probas clínicas de calquera outro medicamento e é difícil comprobar que teñen unha orixe yatrógeno, é dicir, medicinal.

Outro aspecto pouco traballado é o das interaccións entre medicamentos. Por unha banda, a pílula pode alterar o metabolismo doutros medicamentos, por exemplo, aumentar a toxicidade dalgúns antidepresivos e reducir a actividade anticoagulante. Doutra banda, a utilización doutros medicamentos xunto coa pílula pode alterar o efecto desta última e quedarse embarazada. Este é o caso dos tuberculosicónicos e barbitúricos. Polo pouco que sabemos sobre este tema, o feito de que a muller quede embarazada mentres colle as pastillas e esquecer ou que é responsabilidade súa non parece correcto.

Riscos cardiovasculares: o que sabemos e o que non sabemos

Os riscos carbiovasculares son un dos máis preocupantes dos producidos polos anticonceptivos orais. As complicacións carbiovasculares derivadas dos estroprogestivos agrúpanse en catro grupos: hipertensión, trombosis, accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardio. A tensión arterial de case todas as mulleres que toman a pílula aumenta, aínda que en moi pequena medida, pero este aumento entre o 1% e o 5% dos usuarios supera as medidas que definen a hipertensión arterial. Xeralmente non chega a ser moi alto e ao abandonar o tratamento baixa de novo aos seus valores normais.

A tendencia á hipertensión aumenta coa duración do tratamento. Aínda que este dato é unánime, a interpretación é difícil e incómoda. Existe poboación de risco? Cales son os efectos desta hipertensión moderada sobre as complicacións habitualmente atribuíbles á hipertensión?

Xa nos anos sesenta detectáronse trombosis entre as mulleres que tomaban a pílula. Na maioría dos casos tratábase de trombos venosos, a maioría deles de extremidades inferiores e cuxo principal risco era a embolia pulmonar por migración do coágulo, que a miúdo implicaba a morte. Tamén pode tocar outros órganos como o fígado, a retina ou o oído. Neste último caso pode aparecer a xordeira do bapate.

Tamén se pensa que pode afectar a infartos de miocardio. O factor de risco máis importante paira o infarto é sen dúbida o tabaquismo, pero parece que cando a pílula coincide coa idade que é un factor de risco, os riscos de ambos non se suman, senón que se multiplican. Por tanto, compórtase de forma sinérgica coa idade e parece que o risco pode persistir mesmo despois de deixar de tomar as pastillas.

O problema agravouse a principios desta década coa publicación de artigos nos que a pílula non causaba perigo nalgunhas revistas médicas.

Doutra banda, considerouse durante moito tempo que o risco de enfermidades cardiovasculares estaba relacionado coa proporción de estrógenos do composto. Datos máis recentes indican que os progestivos tamén teñen influencia. Por tanto, segundo este dato, imos desbaratar o equilibrio óptimo entre os compostos estrogénicos e progestivos.

A preocupación permanente en materia de anticonceptivos orais foi e é a composición da pílula. Na procura da máxima seguridade buscouse reducir a dose de hormonas, ao estar a efectividade como límite anticonceptivo inferior. Así, a dose de estrógeno descendeu dos 100 m da pílula inicial aos 50 ó 30 actuais.

De engordar a perder as menstruaciones e outros

A opinión de quen engorda as pastillas está moi estendida. Pero non se realizaron moitos estudos en profundidade sobre este punto. O engorde moderado, gañando aproximadamente dous quilos, adoita ser moi común durante o seis primeiros meses de tratamento e normalmente son os quilos que se perden inmediatamente se se abandona o tratamento.

E que sabemos dos efectos xinecolóxicos? Amenorrea, é dicir, se a ausencia de menstruación é moi rara, cando se produce convértese nunha fonte de ansiedade polo medo a un embarazo fortuíto. Con todo, as amenorras máis frecuentes son as que aparecen tras o abandono das pastillas e prodúcense no 2% das mulleres usuarias. Ás veces tárdase en volver aos seus ciclos hormonais normais. Pero a pílula non xera esterilidad: a fecundidade dos usuarios é a mesma que a das mulleres que nunca utilizaron a pílula.

A continuación, tomaremos como obxecto de estudo o fígado, que é o camiño cara á eliminación dos estroprogestivos. O risco de enfermidades hepáticas producidas por medicamentos é elevado, polo que se realizan numerosos estudos sobre reaccións hepáticas en farmacoloxía clínica. Describíronse hepatite, aínda que na maioría das mulleres utilizáronse pastillas de composición antiga.

Outras dúas complicacións no fígado son a trombosis da vea suprahepática (moi rara pero moi grave) e a aparición do adenoma hepatocelular. Esta incidencia entre os usuarios das pastillas é moi alta, polo menos 30 veces superior á normal. O risco deste tumor benigno é una fractura intraperitoneal, pero parece que o tumor retrocede aos poucos tras deixar o tratamento. Con todo, tendo en conta a baixa incidencia desta enfermidade sobre o conxunto da poboación, a frecuencia absoluta segue sendo moi baixa: un caso anual entre cen mil usuarios.

O cancro no centro do debate

Se queremos analizar a relación entre os anticonceptivos orais e o risco de cancro, enseguida atoparemos problemas metodológicos. Como obter datos fiables si non existe un modelo animal que permita reproducir adecuadamente o ciclo feminino, se a frecuencia dalgunhas enfermidades que se pretenden medir é moi baixa, se o intervalo de tempo entre os dous feitos que se queren analizar é tan grande, etc. ?? Utilízanse diferentes métodos paira superar todas estas e outras barreiras. Non é o mesmo estudar os casos de adenoma hepatocitario que de cancro de mama. Na primeira, como se viu máis arriba, a relación entre enfermidade e pílula pode ser estreita, pero a frecuencia da enfermidade é tan baixa que seguiría tendo una enfermidade moi rara.

O caso do cancro de mama é diferente. Nalgúns países occidentais afecta a unha de cada catorce mulleres, o que provocaría que o menor incremento de frecuencias por pílula aumentase considerablemente os casos de enfermidade.

Cales son outros factores de risco paira o cancro de mama? idade superior a 40 anos, predisposición xenética (pode coñecerse a través de casos familiares), certas mastopatías benignas, ausencia de fillos, primeiro embarazo desde 34 anos ou tardía menopausa.

A pesar de que todos estes factores foron analizados en maior ou menor medida, o debate dos últimos anos centrouse na coñecida influencia do estrógeno na aparición de tumores de mama, especialmente nas mulleres moi novas ou que utilizaron a pílula máis de 4 anos en anos anteriores ao primeiro embarazo. Mentres que algunhas investigacións afirman que as mulleres destes dous grupos teñen máis risco, outras o negaron.

A segunda preocupación sobre o cancro sería o cancro de pescozo de útero. Os estudos realizados neste caso tamén presentan problemas metodológicos e neste caso habería que engadir una nova variable: os usuarios da pílula realizan máis exploracións médicas. Isto pode distorsionar a realidade, xa que neles detéctase con maior frecuencia e antes o cancro de pescozo de útero, afastándose da frecuencia real da enfermidade.

Ao contrario do que ocorre co cancro de mama, os diferentes investigadores parecen estar de acordo en que o uso prolongado da pílula (máis de cinco ou oito anos, segundo os investigadores) aumenta o risco de cancro de pescozo de útero. E parece que os estroprogestivos tamén aceleran o desenvolvemento destes tumores malignos.

Non hai que esquecer que no caso dos cancros de endometrio e ovario, a pílula ten una función protectora, xa que a maioría das investigacións neste campo confírmano. O risco dos usuarios nestes cancros sería a metade dos demais.

Relación risco/beneficio

Os anticonceptivos orais non teñen como obxectivo curar ou previr a enfermidade. A pílula é sen dúbida o único medicamento con esta característica. A medida do beneficio é a probabilidade de curación ou melloría dunha patoloxía paira avaliar o risco/beneficio con medicamentos. Por tanto, como se realiza esta avaliación? En primeiro lugar, é un dos poucos medicamentos que cumpre o seu obxectivo case o 100%. E o segundo é que hai que comparalo con cousas comparables. En ningún caso pódese comparar co embarazo ou o aborto como se fai nalgúns artigos científicos.

Isto, sen a axuda do medicamento, supón recoñecer que a consecuencia de todos os coitos é o embarazo. E iso non é así. Parece máis lóxico comparalo con outros métodos da mesma área, tendo en conta o risco, a seguridade e a calidade de vida. Parece humano, incluír todos os métodos paira esa comparación, mesmo sen medicamento sexual.

Pero a demanda da pílula foi e segue sendo forte. Que significa isto? Que o usuario (e non ninguén) decide tomalo? E é certo o que tantas veces se repetiu, é dicir, que os usuarios coñecen que están a facer e valoraron os riscos e beneficios? Un estudo realizado en Francia hai uns anos sinalaba que as mulleres xinecólogas e as esposas dos homes xinecólogos usaban a pílula nunha porcentaxe menor que a media francesa. Que significa iso?

Volvendo aos efectos perniciosos da pílula, o verdadeiro problema é se as dúbidas sobre a pílula son máis abundantes e profundas que as que se admiten en ámbitos similares. Algúns consideran que esta pregunta ten una resposta afirmativa. Se a dúbida sobre o uso da pílula persiste, as consecuencias débense a que son de gran magnitude: millóns de mulleres sas (e ao longo de moitos anos) están a tomar este medicamento todos os días.

Doutra banda, a práctica científica non é allea a outros efectos. O estudo dos métodos anticonceptivos centrouse principalmente nas mulleres, sendo o dos homes moi limitado. Isto significa que os riscos que se consideran aceptables paira as mulleres están á altura do que non son aceptables paira os homes. Si por anticonceptivos houbese una diminución da libido, coñécese o que supón nos homes, pero nas mulleres non é tan evidente.

Despois de todo isto, podemos dicir que desde o punto de vista científico o problema non é tan preocupante. Pero desde o punto de vista moral hai un punto claro: aínda que se demostrase que a pílula non ten ningún perigo, isto non exclúe o risco que supuña non ter tanta certeza cando se comercializou. A moralidade dunha empresa non pode basearse en conclusións afirmadas “a posteriori”. Os problemas máis graves que comentamos poden deberse a unha dosificación das primeiras pílulas e a un menor perigo derivado de posteriores melloras. Pero iso non merece o nome de “experimentación en especie humana”?