Douleur douleur
2011/05/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria
"Imaginez une personne à un moment de grande euphorie. Soudain, il reçoit un terrible coup. À ce moment-là, cependant, le flux d'endorphines est si sauvage qu'il ne souffre pas de douleur. Les endorphines protègent de la douleur ». Le médecin anesthésiste Miguel Mar n a donné l'exemple ci-dessus. Le docteur Mar n est la directrice de l'Unité de Traitement de la Douleur de l'Hôpital Donostia et, selon lui, elle sert d'exemple pour montrer la complexité du mécanisme de la douleur.
Il existe plusieurs façons de définir la douleur, mais les experts en santé acceptent la définition de l'Organisation internationale pour la recherche sur la douleur : une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage corporel, potentiel, réel ou imaginaire.
Comme c'est une sensation, explique Mar n qui se transmet à travers le système nerveux, "comme le reste des sensations". Les stimuli douloureux excitent les récepteurs spécifiques de douleur, les noizepteurs. D'eux, les impulsions sont dirigées vers la moelle épinière, puis arrivent au cerveau. "Alors nous sommes conscients de la douleur", dit Marín.
Le mécanisme de la douleur ne s'arrête pas là. Mar n résume ce qui se passe dans le cerveau: Dans le cerveau, des facteurs émotionnels se mélangent. En fait, le mécanisme implique également le talamo et d'autres zones du cerveau liées à nos expériences. Et puis la question se complique encore plus, car il y a des systèmes descendants dans lesquels interviennent de nombreux neurotransmetteurs. Ils modulent la sensation. C'est pourquoi, comme dans l'exemple mentionné au début, il est possible qu'on ne ressente pas de douleur malgré un fort choc ».
Cette complexité fait que les scientifiques ne connaissent pas encore tout le mécanisme. Cependant, Mar reconnaît que la douleur est "indispensable". "Nous avons besoin pour éviter les attaques, pour nous sensibiliser aux blessures, pour développer des comportements prudents... C'est un mécanisme protecteur. Notez que si nous ne ressentions pas de douleur, nous mettrions la main dans une poêle chaude et rien ne nous avertit que nous devons la retirer. »
Il y a des gens qui ne perçoivent pas de douleur. Ce sont des cas très rares et ont une origine génétique, c'est-à-dire qu'ils ont une mutation dans un gène associé à une certaine structure indispensable dans la transmission de la douleur. Ces personnes ont tendance à se blesser, traumatismes et blessures, certaines ne souffrent ni soif ni changement de température. Ils ont donc une petite espérance de vie.
"De ce point de vue, la douleur a une valeur biologique", a souligné Mar n. En outre, il sert à effectuer des diagnostics médicaux. Le lieu de la douleur, l'intensité du patient, sa localisation dans un endroit donné ou son extension dans une zone diffuse, la fréquence des crevaisons ou la fréquence, la durée, etc., sont pour nous des indices importants pour sa détection».
Lorsque la douleur devient une maladie
Dans ces cas, la douleur peut être considérée comme un symptôme. "Douleurs aiguës qui disparaissent une fois la cause résolue. La douleur chronique est très différente. Précisément quand il étire beaucoup, c'est-à-dire quand il est chronique, la douleur devient une maladie. Alors, la douleur perd sa valeur biologique, elle n'est pas valide, non nécessaire, mais inverse ».
Il existe de nombreux facteurs de douleur chronique, certains très fréquents et autres moins fréquents: arthrose, polyarthrite rhumatoïde, douleurs au cou et au dos (cervicale et lombaire), cancer terminal, maux de tête et migraine, neuropathies, épisodes fantomatiques...
Selon Miguel Mar, les gens ne comprennent pas aussi bien ces douleurs que les douleurs aiguës: "Les gens ont peur de prendre la morphine, par exemple, ou essayer de prendre le moins de médicaments. En fait, il est largement répandu que les médicaments pour traiter la douleur chronique sont mauvais ou nuisibles. Mais personne ne pense que les pilules que vous devez prendre pour maintenir la tension ou le cholestérol sur mesure sont mauvaises et sont prêts à les prendre toute une vie, non? Avec cela, même si cela leur parait égal".
La culture y est fortement influencée. Mar n souligne la différence entre les pays anglo-saxons ou scandinaves et méditerranéens dans la consommation de morphine: Ils consomment plus que nous. Pourquoi ? Parce qu'ils n'ont pas de culture de souffrance. Et nous, oui, il nous semble que s'il nous a touchés, nous devons désespérer ». Ainsi, malgré le peu de mortalité par douleur, beaucoup meurent de douleur et plus encore les personnes qui le souffrent.
Cependant, il a averti que ces dernières années, l'attitude change. « Il ne s'agit pas de soumettre toute la population aux drogues, nous devons faire très attention. Mais il ne faut pas avoir peur de prendre les ordres du médecin".
D'autre part, il estime que les médicaments pour la douleur font partie du traitement et que « les facteurs psychologiques et émotionnels ont également une grande importance ». En fait, la douleur est souvent accompagnée d'altérations physiques et psychosociales nuisibles comme l'incapacité à bouger, l'affaiblissement du système immunitaire, les troubles du sommeil, la perte d'appétit, la dépendance excessive des parents et des soignants, l'utilisation inadéquate des services de santé, l'incapacité ou l'inefficacité au travail, la tendance à la solitude ou la dépression...
Traitements complémentaires
Mar n croit que les douleurs chroniques non malignes sont les plus compliquées à traiter. Il dit que dans le traitement de la douleur oncologique "beaucoup a été avancé" et il n'y a pas de problèmes: normalement, ils ont une espérance de vie courte et il n'y a aucun obstacle pour vous donner ce dont vous avez besoin. "Une autre chose est ce que nous appelons douleur chronique non maligne. L'exemple le plus courant est le mal de dos, qui est celui qui génère le plus de consultations. L'arthrite, le mal de tête, est également très... Dans ces cas, des facteurs psychosociaux et émotionnels sont mélangés, avec un traitement moins propre et moins réglementé ».
Selon le cas, en plus du traitement pharmacologique --morphine, autres opioïdes et analgésiques, sédatifs, antidépresseurs...-, l'Unité de Traitement de la Douleur utilise des techniques spécialisées. Elles s'appliquent généralement lorsque le traitement pharmacologique ne donne pas de bons résultats, mais ne sont pas remplaçables mais complémentaires.
« Ces techniques permettent de réduire la médication de moitié et d'améliorer considérablement la qualité de vie des patients », explique Mar n. Ils interrompent ou modulent la transmission de la douleur. Par exemple, par radiofréquences, les terminaisons nerveuses sont brûlées. « Comme lorsque le dentiste tue le nerf de la dent, plus ou moins », explique Mar n. "Ensuite, les unions entre les nerfs réapparaissent, mais c'est temporaire et on peut refaire".
D'autres fois, des agents neurolytiques sont utilisés pour détruire les nerfs, comme chez les patients cancéreux. Afin de moduler la douleur, des électrodes sont également placées, de sorte que les impulsions générées par les électrodes modifient la conduction de la douleur. Une autre façon d'atteindre le même objectif est l'application directe de la morphine au nerf.
Dans tous les cas, la collaboration entre disciplines est fondamentale: "Parfois, il ne suffit pas de médicaments ou de traitements spécialisés et le psychologue doit intervenir. Ou un assistant social. Par exemple, dans le cas du vieil homme qui vit seul, la solution n'est peut-être pas de donner des médicaments pour soulager la douleur, mais d'aider une personne à effectuer les tâches ménagères. D'autre part, ce major devra reconnaître qu'il ne peut pas aller à Benidorm ni se déplacer ici, et qu'il sera mieux dans la zone de la maison, dans la zone de passage, avec une grande tranquillité".
Par conséquent, parfois, les mesures ne sont pas seulement médicales, mais sont plus psychologiques ou sociosanitaires. « C'est sur cela que repose le travail qui réalise notre unité », conclut Mar.
Avant la mort
En dehors de la douleur physique, l'une des plus grandes douleurs que peut souffrir une personne est de perdre quelqu'un qui l'aime. Le psychologue clinique Patxi Izagirre est spécialisé dans l'aide aux personnes qui se trouvent dans ces situations. Selon le cas, des spécialistes d'autres disciplines peuvent également participer au diagnostic et au traitement et il n'est pas facile de le généraliser. Mais, dans tous les cas, le traitement de la douleur est similaire.
Izagirre a expliqué que la mort d'un proche produit un psychotrope, c'est-à-dire un changement profond dans la situation mentale. Izagirre explique que dans ces cas, comme dans toute autre situation, l'information arrive d'abord à un endroit précis du cerveau, le talamo, d'où elle est transférée à une autre zone, l'amigdalara. "C'est là que se fait la distinction. Jusque-là, la douleur physique et la douleur psychique sont égales, les deux sont une information. À Amigdalá, on donne un sens physique et émotionnel à l'information ».
Izagirre avertit que si l'amygdale détecte que la douleur est excessive, que la personne dépasse le seuil de ce qu'elle peut supporter, une dissociation se produit. « Un signal est alors envoyé aux glandes surrénales et certains neurotransmetteurs sont mis en place : cortisol, adrénaline, prolactine, ocytocine... Ils sont anesthésiques naturels qui protègent de la douleur dans les dommages physiques, tandis que dans la douleur psychique provoquent la personne à sortir de la réalité. Autrement dit, l'expérience et la conscience sont partagées ».
Cette phase, appelée techniquement stress post-traumatique, est, selon Izagirre, un « mécanisme de défense ». À votre avis, au début, il est nécessaire: « Nous ne devons pas le considérer pathologique. Il est pathologique si la personne reste accrochée, c'est-à-dire qu'elle devient chronique. Sinon, elle aide à l'assimilation progressive de l'information que nous avons dans l'amygdale".
Conscience de la douleur
Cette assimilation se produit dans l'hippocampe. Dans l'hippocampe, on lui donne un sens cognitif et entre dans une autre phase. Pour ce faire, il est très utile que la personne se sente protégée et sûre. Il entre ainsi dans la phase de négation, la personne explose en pleurant ou en criant... Mais il n'est plus hors de la réalité ; il a pris conscience de ce qui s'est passé », a expliqué Izagirre. Parallèlement, il a déterminé que les neurotransmetteurs précédemment libérés sont partiellement absorbés et libérés d'autres comme la sérotonine et la dopamine.
Dans cette étape, l'amygdale a une fonction importante: « L'amygdale est le refuge de la peur, et en recueillant les expériences là-bas, il sera plus facile ou difficile de prendre conscience pour la personne », a affirmé Izagirre. En ce sens, si les expériences précédentes ont eu une bonne fin, la personne prend conscience avant. Le contraire se produit si les dommages sont accumulés ou si la personne est incertaine, faible ou instable.
Dans ces cas, Izagirre indique que la douleur est "infectée": "La concentration de ces neurotransmetteurs est excessive, ils durent trop longtemps dans le corps, ce qui provoque la toxicité". Dans ces cas, il a annoncé le danger d'une obsession, une phobie ou une somatisation de la douleur.
Au contraire, si on traite bien ce qui s'est passé dans l'hippocampe, il passe au neoortex où on lui donne la signification comportementale. "Alors, l'expérience s'intègre et la personne a l'occasion, par exemple, de rappeler de beaux moments et de se rappeler en souriant à ce familier ou proche qui est mort...".
Izagirre commente le travail des chercheurs Van der Kolk et Ledoux pour expliquer en quoi consiste : Selon eux, à ce stade, s'inscrit l'expérience vécue dans l'espace du Brocka hippocampe, un des espaces liés à la parole. Cela ouvre de nouvelles voies neuronales qui semblent aider à l'intégration dans le neurocortex ». La douleur est en voie de guérison.
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