Dolor
2011/05/01 Galarraga Aiestaran, Ana - Elhuyar Zientzia Iturria: Elhuyar aldizkaria
"Imagina a una persona en un momento de gran euforia. De repente recibe un terrible golpe. En ese momento, sin embargo, el flujo de endorfinas es tan salvaje que no sufre dolor. Las endorfinas protegen del dolor". El médico anestesista Miguel Mar n ha puesto el ejemplo anterior. La doctora Mar n es la jefa de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital Donostia y, a su juicio, sirve de ejemplo para mostrar la complejidad del mecanismo del dolor.
Existen varias formas de definir el dolor, pero los expertos en salud aceptan la definición de la Organización Internacional para la Investigación del Dolor: una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño del organismo, potencial, real o imaginario.
Como es una sensación, explica Mar n que se transmite a través del sistema nervioso, "como el resto de sensaciones". Los estímulos dolorosos excitan los receptores específicos del dolor, los noizeptores. De ellos los impulsos se dirigen a la médula espinal y luego llegan al cerebro. "Entonces somos conscientes del dolor", dice Marín.
El mecanismo del dolor no termina ahí. Mar n resume lo que sucede en el cerebro: "En el cerebro se mezclan factores emocionales. De hecho, en el mecanismo también intervienen el talamo y otras zonas del cerebro relacionadas con nuestras vivencias. Y luego la cuestión se complica aún más, porque hay unos sistemas descendentes en los que intervienen muchos neurotransmisores. Ellos modulan la sensación. Por ello, tal y como ocurría en el ejemplo mencionado al principio, es posible que no se sintiera dolor a pesar de sufrir un fuerte golpe".
Esta complejidad hace que los científicos aún no conozcan del todo el mecanismo. Sin embargo, Mar reconoce que el dolor es "imprescindible". "Necesitamos para evitar ataques, para concienciarnos de lesiones, para desarrollar comportamientos prudentes... Es un mecanismo protector. Ten en cuenta que si no sintiéramos dolor, meteríamos la mano en una sartén caliente y nada nos avisa de que tenemos que quitárnosla".
Hay personas que no perciben dolor. Son casos muy raros y tienen origen genético, es decir, tienen una mutación en algún gen asociado a alguna estructura imprescindible en la transmisión del dolor. Estas personas tienden a lesionarse, traumatismos y heridas, algunas no sufren sed ni cambios de temperatura. Por tanto, tienen una pequeña esperanza de vida.
"Desde este punto de vista, el dolor tiene valor biológico", ha destacado Mar n. "Además, sirve para realizar diagnósticos médicos. El lugar del dolor, la intensidad del paciente, su localización en un lugar determinado o su extensión en una zona difusa, la frecuencia de pinchazos o la frecuencia, el tiempo de duración, etc., son para nosotros importantes pistas para su detección".
Cuando el dolor se convierte en una enfermedad
En estos casos, el dolor se puede considerar síntoma. "Dolores agudos que desaparecen una vez solucionada la causa. El dolor crónico es muy diferente. Precisamente cuando se estira mucho, es decir, cuando se cronifica, el dolor se convierte en una enfermedad. Entonces, el dolor pierde su valor biológico, no es válido, no necesario, sino inverso".
Hay muchos factores de dolor crónico, algunos muy frecuentes y otros menos frecuentes: artrosis, artritis reumatoide, dolores de cuello y espalda (cervical y lumbar), cáncer terminales, dolor de cabeza y migraña, neuropatías, episodios fantasmales...
Según Miguel Mar, la gente no entiende tan bien estos dolores como los dolores agudos: "La gente tiene miedo a tomar morfina, por ejemplo, o intenta tomar la menor cantidad de medicamentos. De hecho, está muy extendido que los medicamentos para tratar el dolor crónico sean malos o perjudiciales. Pero a nadie se le ocurre que las píldoras que tiene que tomar para mantener la tensión o el colesterol a medida son malas y están dispuestas a tomarlas toda la vida, ¿no? Pues con esto, aunque les parezca igual".
En ello influye mucho la cultura. Mar n destaca la diferencia entre los países anglosajones o escandinavos y mediterráneos en el consumo de morfina: "Ellos consumen más que nosotros. ¿Por qué? Porque no tienen cultura de sufrimiento. Y nosotros sí, aquí nos parece que si nos ha tocado sufrir tenemos que desesperarnos". Así, a pesar de la poca mortalidad por dolor, muchas mueren de dolor y más aún las personas que lo padecen.
Sin embargo, ha advertido que en los últimos años la actitud está cambiando. "No se trata de someter a toda la población a las drogas, tenemos que tener mucho cuidado. Pero no hay que tener miedo a tomar las órdenes del médico".
Por otro lado, considera que los medicamentos para el dolor son parte del tratamiento y que "los factores psicológicos y emocionales también tienen gran importancia". De hecho, el dolor se acompaña a menudo de alteraciones físicas y psicosociales perjudiciales como la incapacidad para moverse, el debilitamiento del sistema inmunitario, las alteraciones del sueño, la pérdida de apetito, la excesiva dependencia de familiares y cuidadores, el uso inadecuado de los servicios sanitarios, la incapacitación o ineficacia en el trabajo, la tendencia a la soledad o depresión...
Tratamientos complementarios
Mar n cree que los dolores crónicos no malignos son los más complicados de tratar. Dice que en el tratamiento del dolor oncológico "se ha avanzado mucho" y no hay problemas: normalmente tienen una esperanza de vida corta y no hay impedimento para darle lo que necesita. "Otra cosa es lo que llamamos dolor crónico no maligno. El ejemplo más habitual es el dolor de espalda, que es el que más consultas genera. También es muy común la artritis, el dolor de cabeza... En estos casos se mezclan factores psicosociales y emocionales, con un tratamiento menos limpio y menos regulado".
Según el caso, además del tratamiento farmacológico --morfina, otros opioides y analgésicos, sedantes, antidepresivos...-, la Unidad de Tratamiento del Dolor utiliza técnicas especializadas. Generalmente se aplican cuando el tratamiento farmacológico no da buenos resultados, pero no son sustituibles sino complementarios.
"Estas técnicas permiten reducir la medicación a la mitad y mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes", explica Mar n. Interrumpen o modulan la transmisión del dolor. Por ejemplo, mediante radiofrecuencias se queman las terminaciones nerviosas. "Como cuando el dentista mata el nervio de la muela, más o menos", explica Mar n. "Luego vuelven a surgir las uniones entre los nervios, pero es temporal y se puede volver a hacer".
Otras veces se utilizan agentes neurolíticos para destruir los nervios, como en pacientes con cáncer. Con el fin de modular el dolor, también se colocan electrodos, de manera que los pulsos generados por los electrodos modifican la conducción del dolor. Otra forma de alcanzar el mismo objetivo es la aplicación directa de la morfina al nervio.
En cualquier caso, la colaboración entre disciplinas es fundamental: "A veces no es suficiente con medicamentos o tratamientos especializados y el psicólogo tiene que intervenir. O un asistente social. Por ejemplo, en el caso del anciano que vive solo, tal vez la solución no sea dar medicamentos para aliviar el dolor, sino ayudar a una persona a realizar las tareas domésticas. Por otra parte, este mayor tendrá que reconocer que no puede ir a Benidorm ni moverse por aquí, y que estará mejor en la zona de la casa, en la zona de paso, con una gran tranquilidad".
Por tanto, a veces las medidas no son sólo médicas, sino que son más psicológicas o sociosanitarias. "En eso se basa el trabajo que realiza nuestra unidad", concluye Mar.
Ante la muerte
Al margen del dolor físico, uno de los mayores dolores que puede sufrir una persona es perder a alguien que le ama. El psicólogo clínico Patxi Izagirre está especializado en ayudar a personas que se encuentran en estas situaciones. Según el caso, también pueden participar especialistas de otras disciplinas en el diagnóstico y tratamiento y no es fácil generalizarlo. Pero, en todos los casos, el procesamiento del dolor es similar.
Izagirre ha explicado que la muerte de alguien cercano produce un psicotrauma, es decir, un cambio profundo en la situación mental. Izagirre explica que en estos casos, como en cualquier otra situación, la información primero llega a un lugar concreto del cerebro, el talamo, desde donde se transfiere a otra zona, la amigdalara. "Ahí se hace la distinción. Hasta entonces el dolor físico y el dolor psíquico son iguales, ambas son una información. En Amigdalá se da sentido físico y emocional a la información".
Izagirre advierte que si la amígdala detecta que el dolor es excesivo, que la persona supera el umbral de lo que puede soportar, se produce una disociación. "Entonces se envía una señal a las glándulas suprarrenales y se ponen en marcha algunos neurotransmisores: cortisol, adrenalina, prolactina, oxitocina... Son anestésicos naturales que protegen del dolor en el daño físico, mientras que en el dolor psíquico provocan que la persona salga fuera de la realidad. Es decir, la experiencia y la conciencia se reparten".
Esta fase, denominada técnicamente estrés postraumático, es, según Izagirre, un "mecanismo de defensa". En su opinión, al principio es necesario: "No debemos considerarlo patológico. Es patológico si la persona se queda enganchada, es decir, se vuelve crónica. De lo contrario, ayuda a la progresiva asimilación de la información que tenemos en la amigdalna".
Conciencia del dolor
Esta asimilación se produce en el hipocampo. "En el hipocampo se le da sentido cognitivo y entra en otra fase. Para ello, es muy útil que la persona se sienta protegida y segura. Entra así en la fase de negación, la persona explota llorando o grita... Pero ya no está fuera de la realidad; ha tomado conciencia de lo sucedido", ha explicado Izagirre. Paralelamente, ha determinado que los neurotransmisores anteriormente liberados se absorben parcialmente y se liberan otros como serotonina y dopamina.
En este paso, la amígdala tiene una función importante: "La amígdala es el refugio del miedo, y recogiendo las experiencias que hay ahí, será más fácil o difícil tomar conciencia para la persona", ha afirmado Izagirre. En este sentido, si las experiencias anteriores han tenido un buen final, la persona toma conciencia antes. Lo contrario ocurre si el daño se acumula o si la persona es incierta, débil o inestable.
En estos casos, Izagirre indica que el dolor se "infecta": "La concentración de estos neurotransmisores es excesiva, duran demasiado tiempo en el cuerpo, lo que produce toxicidad". En estos casos ha anunciado el peligro de que aparezca obsesión, fobia o somatización del dolor.
Por el contrario, si se procesa bien lo sucedido en el hipocampo, pasa al neoortex donde se le da el significado comportamental. "Entonces, la experiencia se integra y la persona tiene la oportunidad, por ejemplo, de recordar momentos bonitos y de recordar sonriendo a ese familiar o allegado que ha muerto...".
Izagirre comenta el trabajo de los investigadores Van der Kolk y Ledoux para explicar en qué consiste: "Según ellos, en esta fase se inscribe la experiencia vivida en el espacio del Brocka hipocampo, uno de los espacios relacionados con el habla. Esto abre nuevas vías neuronales que parecen ayudar a la integración en el neurocortex". El dolor está en vías de curación.
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